판례 · 결정례대법원 판례상해 요건

미용 시술 중 사망은 의료처치 면책 대상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다2580632019. 10. 31

한 줄 결론파기환송 — 미용 시술 중 사망에 의료처치 면책조항이 적용된다고 보아 원심을 깼다(보험사 승소 방향).

실무 포인트의료처치 면책의 예외는 보상 대상 상해를 치료하는 처치뿐이다. 미용 · 질병 치료 목적 시술은 면책이다.

보상 결과 · 사망 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽)

비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

피부과에서 프로포폴 투여 후 미용 목적 종아리근육 퇴축술을 받다 저산소성 뇌손상으로 사망한 경우 의료처치 면책조항이 적용되는가.

사실관계

1계약자(원고 2)는 2009. 9. 23. 손해보험사(피고)와 소외인을 피보험자로 하는 상해보험계약을 맺었다. 보통약관 제14조 제1항은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해를 보상하고, 제15조 제1항 제7호는 “피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다”고 정했다.
2피보험자는 2013. 8. 13. 피부과의원에서 프로포폴을 투여받은 뒤 미용 목적 시술인 고주파 신경차단술에 의한 종아리근육 퇴축술을 받다가 저산소성 뇌손상으로 혼수상태에 빠졌고, 2013. 12. 31. 다발성 장기부전 등으로 사망했다. 별도 소송에서 의사의 마취 과정 활력징후 감시 의무 위반이 인정되어 의사의 손해배상책임이 확정됐다.
3보험사는 의료처치 면책조항을 주장했다. 원심(서울중앙지법 2016. 10. 12. 선고 2016나38213)은 이 시술이 질병 치료를 위한 외과적 수술이 아니라 미용 목적 시술이므로 면책조항이 적용되지 않는다고 보아 보험금 지급을 명했다. 보험사가 상고했다.

법원의 판단

1보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 · 획일적으로 해석해야 한다(2009다60305).
2이 면책조항의 취지는, 보험회사가 보상하지 않는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행해지는 경우 피보험자는 일상생활의 위험에 비해 상해 발생 위험이 현저히 증가하므로 그 위험을 처음부터 보험보호 대상에서 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등의 위험에 대해서만 보호를 부여하려는 데 있다(2008다78491).
3이 시술은 보험사가 보상하는 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등이 아니다. 피보험자는 시술을 받음으로써 상해 발생 위험이 현저히 증가한 상태에 놓였고 그 위험이 현실화되어 사망했으므로, 면책조항이 적용되는 상해에 해당한다. 원심이 “질병 치료 목적이 아닌 미용 시술”이라는 이유로 면책을 부정한 것은 법리오해다.
4판결문은 2010. 1. 29. 개정되어 2010. 4. 1. 시행된 질병 · 상해보험 표준약관에서는 이 면책조항 중 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치” 부분이 삭제되었다는 점을 함께 적었다.

결론

파기환송 — 미용 시술 중 사망에 의료처치 면책조항이 적용된다고 보아 원심을 깼다(보험사 승소 방향).

실무에서 보는 것

의료처치 면책의 예외(단서)는 “회사가 보상하는 상해를 치료하기 위한 처치”뿐이다. 질병 치료든 미용 시술이든 보상 대상 상해의 치료가 아니면 면책이라는 구조를 확인한 판결이다.
단, 2010. 4. 1. 이후 표준약관에는 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치” 면책 문언이 없다. 사고 당시 적용 약관의 판본을 먼저 확인해야 하며, 문언이 다르면 결론이 갈린다.
건강검진 수면내시경을 면책 대상이 아니라고 본 2012다76553, 단순 경구 투약 부작용을 면책 대상으로 넓히지 않은 금감원 결정례 제2013-15호와 대비된다. 처치의 침습성과 위험 증가 정도가 판단 축이다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임) · 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 · 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

사망보험금 면책 사유 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 대법원 2019. 10. 31. 선고 2016다258063

이 주제를 한 번에 정리한 글보험 면책사유고의 · 자살(2년 · 심신상실), 음주 · 무면허 운전 중 상해, 전쟁 · 핵, 정신질환 면책, 위험한 직업 · 운동, 면책과 감액의 차이, 입증책임

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.