인지기능저하와 실어증은 신체 동일부위 장해 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2023. 7. 13. 선고 2021다2837422023. 07. 13
한 줄 결론파기환송(계약자 승소 방향) — 원심 중 계약자 패소 부분을 파기하고 돌려보냈다.
실무 포인트동일부위 규정은 약관에 열거된 부위별 정의로 읽는다. 중추신경계 파생 규정이 없으면 확대 적용하지 않는다.
보상 결과 · 후유장해 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)
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쟁점
머리 외상으로 인지기능저하(수시간호 장해)와 실어증(언어기능 상실)이 남은 경우, 약관의 신체 동일부위 장해로 최상위 등급 공제금만 지급하는지, 별개 장해로 각각 지급하는지.
사실관계
- 1계약자(원고)는 공제사업자(피고)와 배우자를 피공제자로 하는 상해공제계약을 체결했다. 피공제자가 화물차량에서 물건 적재 작업을 하다 바닥으로 떨어져 머리를 다쳤고, 인지기능저하와 실어증이 남았다.
- 2약관 장해등급분류표는 "말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때"를 제1급 2호로, "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때"를 제2급 1호로 각각 별도의 지급사유로 정했다. 같은 재해로 두 종목 이상의 장해를 입으면 합산 지급하되, 장해상태가 "신체의 동일부위"에 발생한 경우에는 최상위 등급의 공제금만 지급한다고 했다.
- 3공제사업자는 두 장해가 모두 중추신경계 손상에서 비롯한 것이므로 동일부위 장해라며 제1급 2호 공제금만 지급했다. 계약자는 별개 장해로 보아 합산 지급을 청구했다.
- 4원심은 "신체의 동일부위에 발생한 경우"란 어느 부위의 장해와 그것이 원인이 되어 다른 부위에 나타난 장해를 모두 포함한다고 해석해, 최상위 등급인 제1급 2호만 인정했다. 계약자가 상고했다.
법원의 판단
- 1약관은 신의성실의 원칙에 따라 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석한다. 그 뒤에도 조항이 객관적으로 다의적이고 각 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석한다(대법원 2017. 10. 26. 선고 2016다239536 판결).
- 2이 약관은 두 장해를 별도의 지급사유로 정하고 있고, 장해등급분류 해설은 "신체의 동일부위"에 대해 팔 · 다리 · 눈 또는 귀 · 척추 부위별 규정만 두었을 뿐 중추신경계 부위에 대한 규정이나, 신경계 장해로 다른 신체부위에 장해가 생긴 경우에 관한 규정은 두지 않았다.
- 3이런 분류표의 형식 · 내용과 중복장해 처리 규정의 체계에 비추어, "장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우"란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생해 존재하는 장해상태를 뜻한다고 보는 것이 객관적 · 획일적 해석에 맞다. 동일부위에서 비롯했다는 이유로 둘 이상의 다른 부위에 생긴 장해까지 포괄하는 뜻으로 확대할 수 없다.
- 4설령 그렇게 해석할 여지가 있더라도 결국 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우이므로, 고객에게 유리하게 · 작성자에게 불리하게 해석해야 한다. 원심은 약관 해석 법리를 오해했다.
결론
파기환송(계약자 승소 방향) — 원심 중 계약자 패소 부분을 파기하고 돌려보냈다.
실무에서 보는 것
- "동일부위" 규정은 약관에 열거된 부위별 정의로 읽는다. 중추신경계 파생 규정이 없는 약관에서는 뇌손상에서 비롯한 인지장해와 언어장해를 하나로 묶어 상위 등급만 지급할 수 없다.
- 반대로 약관에 "신경계 장해로 다른 부위에 생긴 장해는 신경계 장해에 포함해 최고 지급률 하나만 적용한다"는 파생장해 조항이 있으면 결론이 달라진다(2011다68302). 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
- 장해 청구 전에 해당 약관의 장해분류표 본문뿐 아니라 해설 · 총칙(동일부위 정의, 파생장해, 중복장해 처리)을 함께 읽어야 한다.
근거 조문 · 참조 판례
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
- 대법원 2017. 10. 26. 선고 2016다239536 판결
- 대법원 2022. 3. 17. 선고 2021다284462 판결
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.