다초점 렌즈 비급여 가격 조정은 기망 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다2054872024. 12. 24
한 줄 결론파기환송(의사 승소 방향) — 원심 중 의사 패소 부분을 파기하고 돌려보냈다.
실무 포인트법정 비급여의 가격은 의료기관과 환자 사이의 사적 자치 영역이라는 점을 확인한 판결이다. 보험자가 불법행위를 물으려면 사실과 다른 청구가 있었는지부터 본다.
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쟁점
약관 변경으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보장에서 빠지자, 의원이 실손이 적용되는 검사비는 올리고 렌즈 비용은 낮춰 청구한 것이 보험사에 대한 공동불법행위(기망)인가.
사실관계
- 1실손의료보험 표준약관은 2016년 이전에 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"을 면책으로 정하고 있었다. 백내장 수술 때 쓰는 다초점 인공수정체 삽입술이 여기에 해당하는지 논란이 이어지자 금융감독원은 2015. 11. 30. "국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다"는 문구를 추가했고, 2016. 1. 1.부터 시행됐다.
- 2안과의원을 운영하는 의사(피고)는 2016. 5. 31.경부터 2019. 7. 31.경까지 피보험자 83명에게 백내장 수술과 다초점 인공수정체 삽입술을 하면서, 실손이 적용되는 검사비(검사료 · 안축장 및 안구초음파료 · 초음파각막두께측정료)는 종전보다 크게 올리고 면책인 다초점 인공수정체 비용은 공급가보다 낮게 정했다.
- 3피보험자들은 진료비 영수증대로 보험금을 청구했고, 보험회사(원고)는 합계 331,353,409원을 지급했다. 이후 보험회사는 의사와 피보험자들이 검사비를 부풀려 청구한 것이 기망이자 공동불법행위라며 의사를 상대로 손해배상을 청구했다.
- 4원심은 검사비 중 상당하다고 인정되는 비용을 초과하는 부분의 청구 · 수령이 공동불법행위를 구성한다고 보아 일부 인용했다. 의사가 상고했다.
법원의 판단
- 1대법원은 기록상 의사가 2016년 표준약관 개정을 앞두고 검사비는 크게 높이고 렌즈 비용은 크게 낮추는 쪽으로 비급여 진료비 내역을 바꿨고, 그로 인해 보험회사의 지급 부담이 늘어난 것으로 보인다는 점은 인정했다.
- 2그러나 국민건강보험 법령은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여 대상으로 삼되, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]의 법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용에서 제외해 그 비용 부담을 요양기관과 가입자 사이의 사적 자치에 맡기고 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결).
- 3따라서 의사가 약관 변경을 염두에 두고 항목별 금액을 조정했더라도, 그렇게 정한 비급여 진료비를 내원 환자들에게 일관되게 적용했고, 실제로 해당 진료행위를 한 뒤 진료비를 청구했으며, 환자들은 낸 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상 "사실과 다른 내용의 보험금 청구"라고 보기 어렵다.
- 4또 의료기관이 비급여 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종 부담하게 될 실손보험자의 손익을 고려해야 할 계약상 · 법률상 의무가 있다고 볼 근거가 없다. 그러므로 공동불법행위의 요건인 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다.
결론
파기환송(의사 승소 방향) — 원심 중 의사 패소 부분을 파기하고 돌려보냈다.
실무에서 보는 것
- 법정 비급여의 가격은 의료기관과 환자 사이의 사적 자치 영역이라는 점을 확인한 판결이다. 보험회사가 의료기관에 불법행위를 물으려면 "사실과 다른 청구"가 있었는지부터 따진다.
- 가격을 일관되게 적용했는지, 실제로 그 진료를 했는지, 영수증대로 청구했는지가 갈림길이었다. 특정 환자에게만 다른 가격을 적용하거나 하지 않은 검사를 청구한 경우라면 결론이 달라질 수 있다.
- 다초점 렌즈 자체가 실손에서 보장되는지는 이 판결의 쟁점이 아니다. 2016년 표준약관 이후 렌즈 비용이 면책이라는 전제 위에서 검사비 청구의 위법성만 다뤘다.
근거 조문 · 참조 판례
- 민법 제750조(불법행위의 내용), 제760조(공동불법행위자의 책임)
- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2](비급여대상)
- 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결
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관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.