판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

과로 · 추위로 인한 뇌출혈 주장, 재해분류표는 과로를 제외하고 저온의 직접 원인 입증도 없다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-25호2005. 04. 26

한 줄 결론기각 — 뇌출혈이 약관의 재해로 발생했다고 인정하기 어려워 재해 관련 보험금 지급책임이 없다.

실무 포인트재해분류표의 자연 · 환경요인 사고는 그 요인이 주요 원인임을 입증해야 한다. 과로 제외 규정이 함께 작동한 사례.

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쟁점

동계 훈련 중 뇌출혈로 1급 장해가 된 조종사에 대해 생명보험의 재해분류표상 과도한 저온 사고로 보아 재해 관련 보험금을 지급하는가.

사실관계

1피보험자는 육군 헬기 조종사로 2001. 7. 2.부터 헬기 1중대장으로 근무했고, 세 생명보험회사의 보장보험 · 연금보험 · 상해보험 · 암치료보험 등에 가입돼 있었다. 재해 관련 보험금은 18,340만원 상당이다.
22002. 11. 25.부터 동계 전술종합훈련 중이었고 26일 · 27일 이틀간 야외숙영을 했다. 2002. 11. 28. 18:20경 난방 중인 텐트에서 20분 브리핑을 한 뒤 약 700m 떨어진 헬기로 이동해 시동을 켜고 이륙 직전 갑작스러운 의식저하 · 우측편마비 · 구토가 나타나 병원에서 대뇌반구 피질 뇌내출혈 진단을 받았다. 당일 기온은 최저 영하 9도 · 최고 영상 4.7도였다.
3같은 날 개두술 및 혈종제거술을 받았고 2004. 10.부터 재활치료 중이다. 2003. 6. 18. 1급 장해진단을 받아 보험금을 청구하자 보험회사들은 재해가 아니라며 일반장해보험금(2,200만원 일시 지급, 150만원씩 17회 분할)만 지급했다.
4신청인(배우자)은 사고 전 고혈압 진단 · 치료 이력이 없고 훈련 과로와 추운 날씨로 뇌출혈이 생겼으므로 재해라고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 재해분류표는 재해를 ‘우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인이 있는 자의 경미한 외부요인은 제외)로서 재해분류표에 따른 사고’로 정의한다. 자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고 중 ‘과도한 저온으로 인한 사고’(상해보험은 ‘과다한 자연한랭에 노출된 사고’)는 포함되지만, 네 약관 모두 ‘과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고’는 제외한다.
2외래의 사고란 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체 손상이고, 질병 등 내부적 원인은 제외되며, 외래성과 인과관계의 입증책임은 청구권자에게 있다(2003다26211).
3부대장의 상병 경위서와 입원환자 정보조사지는 시동 후 · 조종석에 앉은 뒤 갑자기 쓰러졌다고 기록해 외상 등 외부 충격이 없었다. 진료기록은 고혈압성 뇌출혈(의증)이고, 의료심사도 CT상 좌측 뇌기저핵 출혈만 있고 골절이 없어 외상성이 아닌 자발성 뇌출혈로 보았다.
4과로로 인한 사고는 재해분류표가 제외한다. 뇌출혈은 대부분 고혈압성이며 동맥경화 · 혈관기형 · 뇌동맥류 파열 · 외상, 혈압 변화 · 스트레스 · 과로 · 기압 · 온도 변화 등 여러 요인으로 생길 수 있는데, 사고 당시 영하 7도 정도의 저온이 직접적이고 주요한 원인이라는 객관적 입증자료 없이 고혈압 이력이 없다는 주장만으로 재해라고 단정할 수 없다.

결론

기각 — 뇌출혈이 약관의 재해로 발생했다고 인정하기 어려워 재해 관련 보험금 지급책임이 없다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

재해분류표의 자연 · 환경요인 사고(저온 · 한랭)로 인정받으려면 그 요인이 결과의 주요 원인임을 청구인이 입증해야 한다. 기온 자료만으로는 부족했고, 과로 제외 규정이 함께 작동했다.
고혈압 병력이 없다는 사정은 질병 원인을 배제하는 자료가 되지 못한다. 진료기록의 ‘고혈압성 · 자발성’ 기재와 CT 소견이 판단축이었다.
2005년 결정례라 당시 약관 기준이다. 지금 표준약관의 재해분류표는 문언이 다를 수 있다. 실외 저온 노출 시간이 길고 저체온 소견이 있는 등 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험약관 보험금 지급사유 조항 · 재해분류표(과도한 저온 · 과다한 자연한랭 노출 / 과로 및 격렬한 운동 제외)
대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다26211 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2005-25호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.