판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

약관이 천자를 명시 제외하면 항암제 투여용 중심정맥천자는 수술급여금 대상이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-57호2005. 07. 26

한 줄 결론기각 — 5회째 중심정맥천자는 수술급여금 지급 대상이 아니다.

실무 포인트같은 중심정맥관 삽입술도 약관에 수술 정의(천자 제외)가 있는지에 따라 결론이 갈린다. 정의가 없는 약관에서 인정한 2011-26호와 대비된다.

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쟁점

백혈병 항암제 투여를 위해 다섯 번째 받은 중심정맥천자(도관 삽입)가 수술 정의에서 천자 등의 조치를 제외한 약관의 수술급여금 대상인가.

사실관계

1신청인은 2000. 5. 19. 자신을 피보험자로 의료보험에 가입했다. 약관은 암 등으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 암 수술 1회당 300만 원을 지급하되, 수술의 정의에서 흡인 · 천자 등의 조치와 신경 BLOCK 은 제외했다.
2신청인은 2003. 6. 16. 급성 골수단핵구성 백혈병(C92.5) 진단을 받고 2003. 6. 21.부터 2004. 1. 4.까지 4회 중심정맥천자를 받았으며 보험회사는 매회 300만 원을 지급했다. 2004. 7. 23. 5회째 중심정맥천자에 대해서는 지급을 거절했다.

위원회의 판단

1중심정맥천자는 경정맥 · 쇄골하정맥 등 중심정맥에 도관을 삽입 · 유지해 항암제나 영양제를 지속적 · 주기적으로 투여하는 의료행위다.
2약관은 천자 등의 조치를 수술에서 제외한다고 명시하고 있고, 중심정맥에 도관을 삽입하는 것이 천자 등의 조치임이 명백한 이상 약관상 수술로 보기 어렵다.
3백혈병 치료를 위한 항암제 투여 목적이라 하더라도 수술급여금 지급 대상이 아니다.

결론

기각 — 5회째 중심정맥천자는 수술급여금 지급 대상이 아니다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

수술 정의에 천자 · 흡인 제외 문언이 있으면 중심정맥관 삽입은 수술급여금 대상이 아니다. 앞서 4회를 지급했다는 사정은 결론을 바꾸지 않았다.
수술 정의가 없는 약관에서 같은 시술을 인정한 2011-26호와 대비된다. 같은 시술이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.
2005년 결정으로 당시 약관 기준이다. 현행 표준약관의 수술 정의와 수술분류표는 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

의료보험 약관 제17조(입원 및 수술의 정의와 장소) 제1항

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2005-57호

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