판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

계류유산 자궁소파술은 기타의 자궁수술(2종)에 해당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2007-34호2007. 05. 22

한 줄 결론인용 — 계류유산 자궁소파술은 기타의 자궁수술(2종)에 해당하므로 2종 수술급여금을 지급하라.

실무 포인트열거형 분류표의 제외 항목은 열거된 것에 한정된다. 방법이 같아도 목적이 다르면 제외 항목이 아니다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 30만원

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쟁점

계류유산으로 받은 자궁소파술이 수술분류표의 기타의 자궁수술(폴립절제 · 인공임신중절 제외)에 해당해 2종 수술급여금이 지급되는가.

사실관계

1신청인은 2001. 10. 31. 종신보험(가입금액 3천만 원, 수술보장특약 1천만 원)에 가입했다. 특약 제10조는 수술을 의사의 관리 아래 수술분류표에 정한 행위(기구를 사용해 생체에 절단 · 적제 등 조작을 가하는 것, 흡인 · 천자 등 조치와 신경 BLOCK 제외)로 정의했고, 분류표 50번은 "기타의 자궁수술(자궁경관 Polyp 절제술, 인공임신중절술은 제외)"을 2종으로 정했다.
2신청인은 2006. 12. 24. 산부인과에서 초음파상 계류유산 진단을 받고 같은 날 자궁소파술을 받았다. 수술급여금을 청구하자 보험회사는 분류표의 수술로 볼 수 없다면서도 분쟁 해소 차원에서 1종 급여금(50만 원)을 지급할 수 있다고 안내했고, 신청인은 2007. 1. 26. 조정을 신청했다. 분쟁금액 30만 원.
3보험회사는 자궁소파술이 경부를 확장하고 큐렛으로 태반 · 임신 부속물을 긁어내는 것으로 제외 항목인 인공임신중절술과 매우 유사한 방법이라고 주장했다. 신청인은 분류표가 제외한 것은 폴립절제술과 인공임신중절술 두 가지뿐이므로 소파술은 기타의 자궁수술이라고 주장했다.

위원회의 판단

1계류유산은 태아가 죽은 채로 2개월 이상 자궁 안에 머무는 것으로 소파술을 시행해야 하는 질병이다. 소파술은 방법이 인공임신중절술과 거의 같지만, 치료 목적이 아니라 개인의 선택으로 시행하는 중절술과는 목적이 다르다.
2의료자문 결과 자궁소파술은 임신 관련 문제의 치료뿐 아니라 자궁출혈 원인 규명, 자궁내막폴립 · 근종의 진단 · 제거, 자궁내막증식증 조직검사, 암 발생 여부 확인 등에 쓰이며, 그 방법은 기구를 이용한 생체의 적제술로서 약관의 수술 정의에 부합한다.
3따라서 자궁소파술은 분류표의 기타의 자궁수술에 해당하고 수술 종류는 2종이다.

결론

인용 — 계류유산 자궁소파술은 기타의 자궁수술(2종)에 해당하므로 2종 수술급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

열거형 분류표에서 괄호 안 제외 항목은 열거된 것에 한정된다. "방법이 비슷하니 제외 항목에 준한다"는 확장은 받아들여지지 않았다. 목적(치료 vs 선택)이 다르면 다른 시술이다.
수술 정의(기구를 사용한 생체의 절단 · 적제)에 맞는지와 분류표 항목에 맞는지를 둘 다 통과해야 한다. 이 사건은 둘 다 충족됐다.
당시 약관 기준(2007년 결정) — 현행 수술 특약은 인공임신중절 · 유산 관련 수술의 취급을 별도 문언으로 정하는 경우가 있으므로 해당 약관을 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 무배당 수술보장특약 약관 제10조(수술의 정의와 장소) · 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) · 별표1 수술분류표 50번

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2007-34호

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