판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

경추골절(척추 부위)과 척수손상 사지마비(신경계 부위)는 파생장해가 아니라 합산

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-24호2008. 03. 25

한 줄 결론인용 — 척수손상에 의한 불완전 사지마비는 파생장해가 아니므로 보험회사는 추가로 재해장해급여금 · 휴일일반재해장해급여금 · 휴일일반재해소득보상연금을 지급해야 한다.

실무 포인트파생장해 조항은 같은 신체부위 안에서 통상 파생하는 관계에만 적용된다. 부위 분류가 다르면 합산이 원칙이다.

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쟁점

다이빙 사고로 제5-6경추 골절 유합(척추 운동장해 30%)과 척수 좌상에 의한 불완전 사지마비(신경계 장해)가 함께 남은 경우 파생장해로 높은 쪽만 적용하는가.

사실관계

1계약자는 2006. 3. 6. 생명보험회사와 종합복지보험(주계약 2,500만 원, 재해보장특약 500만 원, 재해장해연금특약 1,000만 원, 월 보험료 53,400원)을 체결했다. 주계약 · 재해보장특약은 재해로 장해지급률 3% 이상 80% 미만의 장해가 남으면 재해장해급여금 · 휴일일반재해장해급여금을, 재해장해연금특약은 휴일에 발생한 같은 일반재해로 여러 신체부위의 합산 지급률이 50% 이상이면 휴일일반재해소득보상연금(매년 750만 원 × 20회)을 지급한다고 정했다.
2피보험자는 2006. 9. 23. 체육문화센터에서 수영을 배우다 다이빙 중 수영장 바닥에 머리를 부딪쳐 제5경추 파열골절, 제5-6경추간 골절 전위, 경추부 척수 좌상, 척수손상에 의한 사지마비 진단을 받았다. 경추체 제거술과 골유합술을 받고 2006. 12. 12.까지 입원한 뒤 재활원으로 옮겨 2007. 9. 9.까지 입원했다.
32007. 5. 3. 경추골절에 의한 운동장해(지급률 30%)와 척수손상에 의한 불완전 사지마비(지급률 23%) 등 합산 53%의 장해진단을 받고 5. 15. 청구했다. 보험회사는 사지마비는 척추골절에서 파생한 장해라며 경추부 운동장해 30%만 인정해 재해장해급여금과 휴일일반재해장해급여금만 지급했다. 분쟁금액은 장해급여금 862만 5천 원과 소득보상연금 1억 5천만 원이었다.

위원회의 판단

1재해장해연금특약 제11조 제6항은 "하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계가 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다"고 정했다. 보험회사는 일상생활 기본동작 제한이 척추골절의 파생장해라고 주장했다.
2장해분류표는 "척추(등뼈)의 장해"에서 경추 이하를 모두 동일 부위로 하고, 척추체 골절 · 탈구로 3개의 척추체를 유합 · 고정한 상태를 "뚜렷한 운동장해"(30%)로 정한다. 별도로 "신경계 · 정신행동 장해"에서 뇌 · 척수 · 말초신경계 손상으로 일상생활 기본동작 5가지 중 하나 이상이 제한됐을 때를 "신경계에 장해를 남긴 때"(10~100%)로 정한다.
3금감원 의료자문 결과, 제5-6경추 골절은 "척추" 부위이고 척수 좌상은 "신경계 · 정신행동" 부위로 동일한 신체부위가 아니며, 경추 골절과 경추부 척수 손상은 동일한 신체부위에서 하나의 장해가 다른 장해에 파생하는 경우에 해당하지 않는다는 소견이었다.
4따라서 경추골절에 해당하는 장해와 경추부 척수 좌상에 의한 사지마비에 해당하는 장해의 지급률을 합산해야 한다. 신청인은 사지마비 지급률 75%를 주장했으나 보험회사는 23%를 인정하고 있었고, 위원회는 지급률 수치 자체가 아니라 합산 여부를 판단했다.

결론

인용 — 척수손상에 의한 불완전 사지마비는 파생장해가 아니므로 보험회사는 추가로 재해장해급여금 · 휴일일반재해장해급여금 · 휴일일반재해소득보상연금을 지급해야 한다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

파생장해 조항은 같은 신체부위 안에서 통상 파생하는 관계에만 적용된다. 척추(골절 · 유합)와 신경계(척수손상 · 마비)는 장해분류표상 다른 부위이므로 합산이 원칙이다.
합산 여부에 따라 지급률이 50%를 넘느냐가 갈렸고, 그것이 연금 담보(소득보상연금)의 지급 요건이었다. 장해 청구 때 각 부위별 지급률과 합산 지급률이 어느 담보의 문턱을 넘는지 함께 본다.
2008년 결정이다. 당시 약관 기준이며, 이후 표준약관의 장해분류표는 신경계 장해와 파생 장해의 처리 문언을 고쳐 왔으므로(2011다68302 참조) 해당 계약의 분류표 문언에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 재해장해연금특약 약관 제11조 제6항(파생장해의 지급률 적용)
장해분류표 6. 척추(등뼈)의 장해, 13. 신경계 · 정신행동 장해

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2008-24호

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