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손사인SONSAIN

판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

간질 환자가 수로에 빠져 익수 질식한 것은 경미한 외부요인이 아니라 재해

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-32호2008. 04. 29

한 줄 결론인용 — 보험회사는 재해사망보험금을 지급하라.

실무 포인트기왕 질병이 있어도 사망 기전이 외부 요인(익수)이면 재해다. 재해분류표 제외사항은 질병이 직접 원인일 때만 적용된다.

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쟁점

간질 치료 중이던 피보험자가 염전 수로에 넘어져 기도 내 물 흡인으로 질식사한 경우 질병에 의한 호흡장해 제외사항 또는 경미한 외부요인에 해당해 재해사망이 부정되는가.

사실관계

  • 1신청인은 2002. 10. 25. 피보험자에 대해 주계약 6천만 원, 재해사망특약 1억 원의 종신보험에 가입했다. 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인이 있는 자가 경미한 외부요인으로 발병 · 악화된 경우 그 외부요인은 제외)로 정하고 불의의 익수를 열거하되, 익수 · 질식 사고 중 질병에 의한 호흡장해 · 삼킴장해는 제외했다.
  • 2피보험자는 2006. 3. 30. 전신수축 간대성 간질발작 진단으로 입원 치료를 받았고 이후 사고 직전까지 매달 투약했다. 2007. 5. 6. 07:30경 새벽 비로 염전을 살피러 나갔다가 깊이 약 30cm 수로에 넘어져 있는 것이 발견됐고, 병원 도착 전 사망했다. 사체검안서는 직접사인 질식, 중간선행사인 기도 내 흡인, 선행사인 간질로 기재됐다.
  • 3보험회사는 간질발작으로 의식을 잃어 사망한 것이고 물 흡입은 경미한 외부요인이라며 일반사망보험금 6천만 원만 지급하고 재해사망보험금을 거절했다.

위원회의 판단

  • 1간질은 뇌 신경세포의 병적 전기 방전으로 인한 일시적 장애로 경련 · 의식소실 등이 나타날 수 있으나, 의료경험칙상 간질 자체가 질식 · 호흡장해 · 삼킴장해를 일으키는 것은 아니다.
  • 2사체검안서에 따르면 피보험자는 간질로 질식사한 것이 아니라 수로에 빠져 기도 내 물 흡인으로 질식사한 것이다. 간질로 인한 의식소실로 사망한 것이 아닌 이상 물 흡인을 경미한 외부요인으로 볼 수 없다.
  • 3재해분류표의 제외사항인 질병에 의한 호흡장해 · 삼킴장해는 간질을 직접 원인으로 발생하지 않으므로 이 사고에 해당하지 않는다.

결론

인용 — 보험회사는 재해사망보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 기왕 질병(간질 · 심장질환 등)이 있어도 사망 기전이 외부 요인(익수 · 질식)이면 재해로 본다. 검안서의 직접사인 · 중간사인 기재가 결정적 근거였다.
  • 경미한 외부요인 조항은 질병이 발병 · 악화된 경우에 적용된다. 익수처럼 외부요인 자체가 사망 기전이면 적용되지 않는다.
  • 재해분류표 제외사항(질병에 의한 호흡장해 · 삼킴장해)은 질병이 직접 원인일 때만 걸린다. 2008년 결정으로 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

  • (무)재해사망특약 약관 제8조(보험금의 종류 및 지급사유) · 별표2 재해분류표(16. 불의의 익수, 제외사항)

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