함몰 복원 수술 자체가 주된 치료면 성형수술비 특약 대상이 아니다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2008-71호2008. 09. 23
한 줄 결론기각 — 함몰 복원 수술은 성형수술비 특약의 지급사유가 아니며, 설명의무 위반도 인정되지 않았다.
실무 포인트성형수술비 특약은 치료의 명칭이 아니라 남은 반흔 · 추상의 원상회복이라는 지급사유 구조로 본다.
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쟁점
야구공에 맞아 광대뼈 등이 함몰돼 입술 안쪽 절개로 복원한 수술이 안면부 반흔 · 추상의 원상회복을 위한 성형수술비 특약 지급사유인가.
사실관계
- 1계약자 겸 피보험자는 2005. 10. 31. 일반상해의료비 · 골절진단비 · 성형수술비 등을 담보하는 보험에 가입했다. 성형수술비 특약은 사고로 치료를 받고 그 직접적인 결과로 안면부에 외형상 반흔이나 추상장해가 생겨 원상회복을 목적으로 성형외과 전문의에게 성형수술을 받은 경우 안면부 수술 1㎝당 14만 원을 지급한다고 정했다.
- 22008. 6. 6. 안면에 야구공을 맞아 우측 광대뼈 · 위턱뼈 · 코뼈가 함몰돼 응급처치를 받았고, 6. 12. 입술 안쪽을 절개해 함몰 부위 뼈를 나사로 고정하는 수술을 받았다. 진단서에는 치료 목적의 성형수술로 적혔다.
- 3수술로 치료가 완료됐고 입술 안쪽 절개여서 안면부에 반흔 · 추상은 남지 않았다. 수술비 150만 원을 냈고 보험회사에서 일반상해의료비 100만 원, 골절진단비 50만 원, 입원일당 8만 원 등 158만 원을 받았다.
- 4신청인이 성형수술비 500만 원을 추가로 요구하자 보험회사는 민사조정을 신청했다가 신청인이 철회 의사를 밝혀 취하했고, 이후 분쟁조정에 이르렀다. 신청인은 응급실 1차 치료 뒤 2차 치료를 받은 것이므로 요건을 갖췄고 가입 때 설명도 못 들었다고 했다.
위원회의 판단
- 1특약이 보상하는 성형수술비는 상해의 주된 치료(1차 치료) 뒤에도 회복되지 않고 남은 외관상 반흔 · 추상을 제거하기 위한 성형수술에 대한 것이다.
- 2이 건은 응급처치를 1차적 주된 치료로 볼 수 없고 함몰을 복원하는 수술 자체가 주된 치료이므로, 치료의 직접 결과로 생긴 반흔 · 추상의 원상회복을 목적으로 한 성형수술이 아니다.
- 3수술비는 일반상해의료비 등에서 전액 보상됐고 수술 뒤 반흔 · 추상이 남지 않아 안면부 수술 1㎝당 14만 원이라는 지급기준으로 보험금을 산정할 수도 없다.
- 4설명의무는 계약자가 예상하지 못한 불이익을 막으려는 것이므로 거래상 일반적이고 공통돼 별도 설명 없이도 예상할 수 있는 사항에는 미치지 않는다(대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결). 응급치료가 주된 치료가 아니라는 점까지 설명할 의무는 없다.
결론
기각 — 함몰 복원 수술은 성형수술비 특약의 지급사유가 아니며, 설명의무 위반도 인정되지 않았다.
실무에서 보는 것
- 성형수술비 특약은 수술 명칭이 아니라 남은 반흔 · 추상의 원상회복이라는 지급사유 구조로 읽는다. 1차 치료가 무엇이었는지가 먼저다.
- 지급기준(1㎝당)이 있는 특약은 그 기준으로 산정할 대상이 실제로 있어야 한다. 반흔이 남지 않으면 산정 자체가 안 된다.
- 당시 약관 기준이다. 같은 쟁점이라도 특약의 지급사유 문언과 수술 뒤 남은 상태가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 성형수술비담보 특별약관(안면부 반흔 · 추상장해의 원상회복 목적 성형수술, 1㎝당 14만 원)
- 대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결
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