판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

인공와우 이식 후 청력이 나아져도 장해등급은 자연 상태 청력으로 판정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-14호2009. 02. 24

한 줄 결론인용 — 장해 2급에 해당하는 장해치료비 35백만 원과 생활비 90백만 원을 지급하라.

실무 포인트장해 판정에서 보조기구 착용 상태를 기준으로 하려면 약관에 명시가 있어야 한다. 시력의 교정시력 기준과 대비되는 결정.

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쟁점

계단 낙상으로 양측 전농이 됐고 인공와우 이식 후 한쪽 청력이 42dB로 회복된 경우 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃은 2급인가, 보조기구 착용 상태 기준 5급인가.

사실관계

1피보험자는 1997. 11. 21. 재해로 장해분류표 1~6급 장해 시 장해치료비, 1~3급 시 생활비를 지급하는 보험에 가입했다. 장해등급분류표는 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때를 2급, 한 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때와 두 귀의 뚜렷한 장해를 5급으로 정했다. 분류해설은 청력 상실을 4개 주파수 평균 80dB 이상으로 회복 불가능한 경우로 정의했고, 시력은 교정시력 기준을 명시했으나 청력에는 교정 기준 언급이 없었다.
22005. 6. 14. 계단에서 넘어지는 사고가 났고, 2005. 7. 14. 우측 귀 인공와우 이식수술을 받았다. 2006. 2. 7. 양측 귀 전농(청력장해 2급) 진단을 받아 2006. 2. 9. 보험금을 청구했다.
32006. 3. 6. 인공와우 이식 후 순음청력검사 결과 42dB 로 나오자, 보험회사는 2006. 3. 10. 좌측 귀에 대해서만 5급 장해보험금(약 375만 원)을 지급했다. 분쟁금액은 2급 기준 장해치료비 35백만 원 · 생활비 90백만 원, 합계 125백만 원이다.
4보험회사는 인공와우 수술로 회복을 보였으므로 충분한 치료 후 고정된 현재 상태(42dB)를 기준으로 5급이라고 주장했고, 신청인은 인공와우도 보청기처럼 탈부착 가능한 보조기구라 착용 상태로 판정하는 것은 부당하다고 주장했다.

위원회의 판단

1일반인의 견지에서 인공와우 이식 후 보조기구 장착으로 청력이 다소 회복됐다면 이는 청력기능 자체가 치료된 것이 아니라 보조기구로 기능을 보완한 것으로 보는 것이 합리적이다. 의족 · 의수를 장착한 사람이 일상생활에 큰 불편이 없어도 장해가 없다고 보지 않는 사회통념에도 부합한다.
2수술을 받지 않고 청구했다면 당연히 지급됐을 보험금이 수술을 먼저 받았다는 이유로 지급되지 않는 것은 비합리적이다.
3약관 분류해설은 시력에 대해 교정시력 기준을 명시했으나 청력에 대해서는 교정청력인지 자연 상태 청력인지 아무 언급이 없어 불분명하다. 약관이 불명확해 다의적으로 해석되면 작성자 불이익 원칙에 따라 계약자에게 유리하게, 즉 자연 상태 청력을 기준으로 장해등급을 산정해야 한다.
4따라서 피보험자의 청력장해는 "청력을 완전 영구히 잃는 것"에 해당한다.

결론

인용 — 장해 2급에 해당하는 장해치료비 35백만 원과 생활비 90백만 원을 지급하라.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

보조기구(인공와우 · 보청기 · 의수족) 착용 상태를 장해 판정 기준으로 삼으려면 약관에 그런 명시가 있어야 한다. 시력의 "교정시력" 기준과 달리 청력에 교정 기준이 없다는 문언 차이가 결론을 갈랐다.
"충분한 치료 후 고정된 상태"라는 보험회사 논리는 치료와 보조기구 보완을 구분하지 못한 것으로 배척됐다. 다만 약관이 인공와우 등 이식형 장치를 신체에 포함한다고 정한 경우(최근 상해 정의 조항의 "인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신할 경우는 포함")에는 같은 쟁점이라도 다시 따져봐야 한다.
당시 약관 기준 — 현행 장해분류표는 청력 장해를 등급이 아닌 지급률(양귀 80% · 한귀 25% 등)로 정하고 검사 방법 · 조건을 더 자세히 적고 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보험 약관 보험금의 지급사유 제5호 · 제6호, 장해등급분류표 제2급 6호 · 제5급 11 · 12호, 장해등급분류해설 8 · 9
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 원칙)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-14호

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