판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

부검 사인 불명이어도 샤워 중 미끄러져 머리를 부딪친 정황이 뚜렷하면 재해사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-15호2010. 01. 25

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에 따라 재해사망보험금을 지급해야 한다.

실무 포인트사인 불명이라도 부검 소견과 현장 정황을 의료경험칙으로 엮어 외래성을 인정한 사례. 내인성 급사 가능성은 반증으로 배척됐다.

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쟁점

모텔 욕실에서 넘어진 채 사망했고 부검 사인이 불명인 경우 재해사망보험금을 지급하는가.

사실관계

1계약자는 2005. 5. 30. 종신보험(재해보장특약 6천만 원)과 2006. 7. 31. 유니버셜 CI보험(신재해보장특약 2천만 원)을 생명보험회사와 체결했다. 특약 제9조는 재해분류표에서 정한 재해로 사망하면 사망보험금을 지급한다고 정했다.
2피보험자(여, 51세)는 2008. 9. 25. 여관(모텔) 욕실에서 사망했다. 변사사실확인원에는 투숙 후 샤워를 하다 넘어져 화장실 바닥에 머리를 부딪치고 사망한 것으로 적혔다. 국립과학수사연구소 부검감정서(2008. 10. 15.)는 사인을 불명으로 판단했다.
3보험회사는 2008. 12. 2. 일반사망보험금만 지급하고 재해사망보험금 8천만 원은 거절했다. 다른 손해보험회사는 재해사망보험금을 지급했다. 유족이 2008. 12. 12. 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1보험회사는 넘어져 있는 상태로 발견된 사실만 인정될 뿐 넘어진 것을 원인으로 사망했다거나 수증기로 호흡곤란이 왔다는 입증이 없고 부검 사인이 불명이라고 주장했다.
2위원회는 부검감정서상 양쪽 폐에 부종(좌우 각 579mg · 779mg)이 관찰된 점에 주목했다. 폐부종의 원인은 내적 질병 또는 외부로부터의 수분 유입으로 나뉘는데, 건강보험 요양급여내역상 폐부종을 일으킬 만한 지병을 찾기 어려우므로 외부에서 수분이 유입된 것으로 보인다.
3발견 당시 샤워기에서 물이 나오는 상태로 화장실 바닥에 누워 있었고, 바닥의 비누 한쪽이 발뒤꿈치로 짓이겨져 있었으며, 후두부에 광범위한 두피하 출혈이 있었다. 이를 종합하면 샤워 도중 비누에 미끄러져 넘어지면서 머리를 부딪쳐 의식을 잃은 상태에서 샤워기 물이 호흡을 타고 폐로 들어가 질식사에 이른 것으로 보인다.
4뇌출혈 · 심장마비 등 내인성 급사 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나, 부검에서 뇌실질 손상이 없었고, 심장마비로 쓰러졌다면 이미 심장박동이 정지된 상태여서 의료경험칙상 후두부에 광범위한 두피하 출혈이 생기기 어렵다. 따라서 내인성 급사 가능성은 희박하다.

결론

인용 — 보험회사는 약관에 따라 재해사망보험금을 지급해야 한다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부검 사인이 "불명"이라도 곧바로 청구인 패소가 아니다. 부검 소견(폐부종 · 두피하 출혈)과 현장 정황(샤워기 · 비누)을 의료경험칙으로 엮어 외래성과 인과관계를 인정한 사례다.
내인성 급사 가능성은 "심정지 뒤에는 출혈이 생기기 어렵다"는 반증으로 배척됐다. 사인 불명 사안에서는 부검 감정서의 개별 소견 하나하나가 정황과 어떻게 맞물리는지를 정리해야 한다.
부검을 거부한 사안(fss-2013-14, 2010다12241)에서는 입증 불이익이 청구인에게 돌아갔다. 같은 "사인 불명"이라도 부검을 했는지, 어떤 소견이 남았는지에 따라 결론이 갈린다. 2010년 결정으로 당시 약관 기준이다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 재해보장특약 · 신재해보장특약 약관 제9조(보험금의 종류 및 지급사유)
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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-15호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.