판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

건강검진 심전도의 심근경색 의증 소견 미고지 후 심근경색 시술, 해지 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-30호2009. 03. 24

한 줄 결론기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지와 보험금 거절이 부당하다고 하기 어렵다.

실무 포인트검진 결과지의 의증과 재검 권유는 고지의무의 대표적 쟁점이다. 이후 진료기록의 본인 진술이 인지 여부의 증거가 된다.

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쟁점

직장 검진에서 두 해 연속 심전도상 오래된 전벽 심근경색 의증과 정밀검사 권유 소견이 있었으나 가입 시 알리지 않았고 1년 뒤 관상동맥 중재술을 받은 경우 해지가 정당한가.

사실관계

1피보험자(53세)는 2007. 10. 2. 종신보험(진단계약)에 가입했다. 그 전 직장 건강검진에서 2006. 7. 27. "심전도 QS 소견, 흉통 등이 있으면 반드시 내과 상담 필요", 2007. 9. 8. "심전도상 구(舊) 전벽 심근경색 의증, 필요시 정밀검사 또는 주기적 검사 요망"이라는 결과를 받았다.
2청약서 병력사항 "최근 5년 이내 흉통 · 심잡음 · 부정맥 · 심혈관질환 등으로 진단 · 치료 · 정밀검사를 받은 적이 있습니까"에는 해당사항 없음으로 적혔다.
3가입 뒤 2008. 8. 6. 검진에서도 전벽 심근경색 의증이 나왔고, 2008. 8. 7. 추간판탈출증 입원 중 진료기록에 심전도 · 심초음파 이상과 "4년전부터 심전도상 안좋게 나온다"는 기재가 있었다. 2008. 9. 29. 좌전하행지 관상동맥 완전 폐쇄로 경피적 관상동맥 중재술을 받았고 진단명은 오래된 심근경색증(I25.2)이었다. 경과기록지에는 "약 2년전부터 활동시 chest discomfort(따끔따끔)"라고 적혀 있었다.
4보험회사는 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 해지하고 수술급여금 300만 원 · 입원급여금 8만 5천 원을 거절했다.

위원회의 판단

1약관 제26조 · 제27조에 따라 청약서 질문사항을 사실대로 알려야 하고, 고의 · 중과실로 중요한 사항을 다르게 알리면 해지할 수 있다.
2가입 전 두 해 연속 검진에서 심전도 이상과 심근경색 의증 · 정밀검사 권유가 있었고, 가입 뒤 진료기록에도 수년 전부터 심전도 이상을 인지했다는 기재와 2년 전부터의 흉부 불편감 기재가 있다. 신청인은 계약 인수에 영향을 미칠 중요사항인 병력 질문에 고의 · 중과실로 사실과 다르게 기재한 것으로 보인다.
3미고지 사실(전벽 심근경색 의증)과 이번 심근경색증 치료는 부위가 같아 의학적 인과관계가 인정된다.

결론

기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 한 해지와 보험금 거절이 부당하다고 하기 어렵다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

건강검진 결과지의 "의증" · "재검 권유"는 고지의무의 대표적 쟁점이다. 두 해 연속 같은 소견을 받았다는 점이 중과실 판단의 근거가 됐다.
고지 여부를 다툴 때 이후 진료기록의 본인 진술("4년 전부터 안 좋았다")이 인지 여부의 증거로 쓰인다. 청구인 측에서도 이 기록을 먼저 확인해야 한다.
인과관계가 없으면 해지돼도 그 전 사고의 보험금은 지급된다(약관 제27조). 이 사건은 같은 부위라 인과관계가 인정됐다. 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제26조(계약전 알릴의무) · 제27조(계약전 알릴의무위반의 효과)
상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-30호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.