협심증 진단 고객인데 급성심근경색 특약만 있으면 해당이 안 되는 건가요

약관 별표로 보면 급성심근경색 담보는 보통 I21 I22 I23이고, 허혈성심장질환 담보가 I20부터 I25까지라 협심증 I20은 후자에 들어가요. 급성심근경색 담보만 있는 증권이면 I20으로는 그 담보의 코드 범위 밖일 가능성이 높아요.

다만 한 가지는 확인해 보세요. 입원 중 검사 결과에 따라 최종 진단이 협심증에서 심근경색으로 정리되는 경우가 있다고 들었어요. 코드를 바꿔달라는 게 아니라 퇴원 시 최종 진단서가 입원 초기 진단서와 같은지 보라는 거예요. 최종 진단이 I20이면 그대로 접수해서 회사 판단을 받고, 고객께는 담보 이름이 아니라 코드 범위로 정해진다는 구조를 설명드리면 돼요. 실손 입원비는 별개니 그건 같이 챙기시고요.

고객이 다른 회사에 계약이 더 있으면 그쪽 증권에 허혈성심장질환 담보가 붙어 있는지도 같이 봐 드리세요. 담보 이름이 회사마다 달라서 한쪽에서 안 되는 코드가 다른 쪽에서는 별표에 있는 경우가 있어요.

담보 이름이 아니라 약관 별표의 코드 목록과 진단확정 조항 두 가지로 설명하시면 고객께도 구조가 분명해집니다. 코드 범위부터 보면, 공개된 한 뇌 · 심혈관 약관의 별표는 급성심근경색증을 KCD I21(급성 심근경색증), I22(후속 심근경색증), I23(급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증)으로, 허혈성심장질환을 I20~I25로 정합니다. 협심증은 I20이라 허혈성심장질환 범위에는 들어가지만 급성심근경색증 범위에는 들어 있지 않아요. 코드 목록은 회사 · 상품마다 다를 수 있으니 반드시 증권에 붙은 별표로 확인하세요. 진단확정 조항도 함께 보셔야 합니다. 같은 약관은 의사가 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등을 기초로 급성심근경색증을 진단확정하도록 해요. 결정례도 검사 소견이 특정됐는지를 봤습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2017-3호는 부검감정서가 고도의 관상동맥경화와 급성심근경색 가능성을 구체적으로 적은 사안에서 진단확정을 인정했고, 제2012-12호는 동맥경화성 심혈관계질환이라는 포괄적 소견뿐이라 인정하지 않았어요. 코드와 함께 검사 결과가 무엇을 말하는지가 판단 재료입니다. 실무 순서는 이렇습니다. 첫째, 퇴원 시 최종 진단서 코드와 입원 중 심근효소검사 · 관상동맥조영술 결과지를 받아 입원 초기 진단과 같은지 확인합니다. 둘째, 고객의 다른 계약 증권에 허혈성심장질환 담보나 심혈관 관련 수술 · 입원 담보가 있는지 전부 확인합니다. 셋째, 실손 입원의료비는 진단 담보와 별개이니 따로 청구하도록 안내합니다. 고객께는 '심장 병이면 다 되는 담보'가 아니라 '별표의 코드와 검사 기준을 충족할 때 지급하는 담보'라는 구조를 별표 면을 보여 드리며 설명하시고, 판단은 최종 진단서와 결과지를 갖춰 청구한 뒤 회사 심사로 받는 순서로 안내하시면 됩니다.