판례 · 결정례금감원 분쟁조정계약 성립 · 무효

매년 장해발생일에 지급하는 어린이보험 특수교육자금은 보험기간 만료 후까지 지급하지 않는다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-60호2009. 06. 23

한 줄 결론기각 — 장해발생 2차년도 이후 보험기간 만료일(2021. 1. 14.) 전까지만 특수교육자금을 지급하겠다는 처리가 부당하지 않다.

실무 포인트반복 지급 급부의 지급기간이 명시돼 있지 않아도 보험기간과 상품 구조로 한정될 수 있다. 작성자 불이익은 최종 보충 원칙이다.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

보험기간 중 재해로 5급 장해가 된 어린이에게 매년 장해발생일에 살아 있으면 지급하는 특수교육자금을 만기 이후에도 계속 지급해야 하는가.

사실관계

12002. 1. 14. 피보험자가 1세일 때 어린이의료보장보험(보험기간 2021. 1. 14.까지, 가입연령 0~14세 · 20세 만기)에 가입했다. 약관 제13조 제2항은 보험기간 중 재해로 장해 1급~6급이 되고 매년 장해발생일에 살아 있을 때 장해발생 2차년도 이후 매년 특수교육자금을 지급한다고 정했고, 별도의 지급기간은 적지 않았다.
2피보험자는 2008. 5. 19.~7. 17. 교통사고로 흉추압박골절 입원 치료를 받고 2009. 1. 22. 변형 장해진단을 받았으며, 보험회사는 2009. 2. 17. 5급 장해급여금 200만 원을 지급했다.
3신청인은 약관에 지급기한이 명시돼 있지 않으므로 보험기간이 끝난 뒤에도 피보험자가 살아 있는 동안 매년 200만 원의 특수교육자금을 지급해야 한다고 주장했다.

위원회의 판단

1보험기간은 그 기간 안에 생기는 보험사고 등 위험에 보험회사가 책임을 지는 기간이다. 약관은 특수교육자금의 지급사유(보험기간 중 재해로 장해, 매년 장해발생일 생존)와 지급시기만 정했을 뿐 다른 보험금과 달리 별도 지급기간을 정하지 않았으므로, 보험기간에 한해 매년 생존 여부를 확인해 지급하면 되고 만료 뒤까지 생존 · 장해상태를 확인해 지급할 의무가 있다고 보기 어렵다.
2기초서류(보험료 및 책임준비금 산출방법서)도 위험존속기간과 보험기간을 일치시켜 보험료를 산출했다. 계약 효력 상실 뒤에도 재해일부터 2년 내 악화를 반영하는 생명보험표준약관의 취지를 감안하더라도, 인과관계 다툼이 상존할 지급기간 확대가 바람직하다고 보기 어렵다.
3가입연령 0~14세, 20세 만기 구조에 비추어 특수교육자금은 어린이 · 청소년기 장해에 대한 교육 소요자금으로 읽히고, 일반 소비자 입장에서도 성년 이후 종신 지급으로 해석하기 어렵다.
4작성자 불이익 원칙은 다른 해석원칙을 다 적용해도 의문이 남을 때 쓰는 최종 보충 원칙이다. 보험회사가 다수 계약자를 불리하게 하려고 기준을 애매하게 했다고 볼 수 없고, 청약 녹취에서 "만 스무살까지 보장"이라고 2회 설명했으며 계약자가 이를 인지하고 계약했다. 보험회사는 2003. 4. 1. 이후 판매분 약관에서 "보험기간이 끝날 때까지 지급"으로 문언을 바꾸었다.

결론

기각 — 장해발생 2차년도 이후 보험기간 만료일(2021. 1. 14.) 전까지만 특수교육자금을 지급하겠다는 처리가 부당하지 않다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

반복 지급 급부의 지급기간이 약관에 없어도 보험기간 · 상품 구조 · 요율 산출 근거로 한정될 수 있다고 봤다.
작성자 불이익 원칙은 "최종 보충 원칙"이라는 점을 명시했다. 청약 녹취의 보장기간 설명이 해석의 근거로 쓰였다.
당시 약관 기준 — 이후 약관은 지급기간을 명시했다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제13조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2항
생명보험표준약관 제15조 제3항(당시)
약관의 규제에 관한 법률 제5조

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-60호

이 주제를 한 번에 정리한 글보험 만기 · 해지 뒤 보험금 청구보험기간 중 사고와 기간 뒤 장해진단 · 사망 · 입원 · 수술, 실손 180일 계속치료, 해지 전 사고

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.