추간판탈출증과 신경인성 방광은 약관상 동일 부위가 아니므로 방광장해 4급 별도 지급
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2009-7호2009. 01. 20
한 줄 결론인용 — 두 보험회사 모두 방광장해에 대해 각각 4급 재해장해보험금을 지급하라.
실무 포인트동일 부위 조항은 약관의 부위 정의 문언대로 읽는다. 의학적 인과가 있어도 문언이 없으면 별도 부위로 본 사례.
보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급)
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쟁점
요추 추간판탈출증(척추 4급)으로 장해보험금을 받은 뒤 그 신경손상에서 비롯된 신경인성 방광(4급)에 대해 동일 부위 최상위 등급만 지급하는 조항이 적용되는가.
사실관계
- 1신청인은 1999. 5. 18.과 2001. 9. 4. 두 생명보험회사(피신청인 1 · 2)에 각각 가입했다. 두 약관 모두 ‘동일한 재해로 두 종목 이상의 장해를 입으면 각각의 재해장해급여금을 지급하되, 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급의 급여금만 지급한다’고 정했다.
- 22002. 8. 6. 자동차 수리작업 중 허리를 다치는 산재사고를 당해 2002. 8.~2006. 10. 제4-5요추 추간판탈출증으로 4개 병원에 입원했고, 2003. 11. 24. 추간판제거 · 후외방고정 · 추체간유합술, 2006. 2. 23. 척추고정기기 재고정술을 받았다. 2006. 10.~2008. 2. 추간판탈출증과 신경인성 방광으로 다시 입원했고, 2008. 2.~7. 배뇨장애로 통원했다(초진기록상 배뇨장애는 2003년부터).
- 32008. 7. 21. 척추 4급과 방광 4급 장해진단을 받았다. 추간판탈출증에 대해서는 4급 재해장해보험금을 받았으나, 보험회사들은 방광장해가 척추 수술 후 ‘동일부위’에서 생긴 파생장해라며 추가 지급을 거절했다.
위원회의 판단
- 1쟁점은 추간판탈출증과 방광장해가 ‘신체의 동일부위에서 발생한 장해’인지 여부다.
- 2‘신체의 동일부위’는 장해등급분류해설에서 따로 정하고 있는데, 척추에 대해 ‘목뼈 이하를 모두 동일부위’라고 정했을 뿐이다. 방광을 척추의 동일부위로 보는 것은 이 정의에 맞지 않는다.
- 3신경인성 방광이 최초 허리 수상 때 추간판탈출로 인한 신경손상에서 생겼다는 보험회사 주장은 의학적으로는 옳더라도, 그것을 이유로 지급을 거절하려면 평균인이 이해할 수 있도록 ‘하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생한 때에는 동일한 신체부위에 발생한 것으로 봅니다’ 같은 구체적 내용이 약관에 있어야 한다. 그런 내용이 없다.
- 4결국 동일부위 정의 규정에서 지급 거절 사유가 될 규정을 찾기 어려우므로 두 장해를 동일부위 장해로 볼 수 없다.
결론
인용 — 두 보험회사 모두 방광장해에 대해 각각 4급 재해장해보험금을 지급하라.
실무에서 보는 것
- 동일부위 조항은 약관의 부위 정의 문언대로 읽는다. 의학적으로 한 손상에서 파생됐더라도 ‘파생장해는 동일부위로 본다’는 문구가 없으면 별도 부위로 각각 지급한 사례다.
- 현행 표준약관 장해분류표는 신경계 장해에서 파생한 다른 장해의 처리를 따로 정하고 있다(2011다68302 · 2013다90891 참조). 어느 시기의 어떤 약관인지에 따라 결론이 갈린다.
- 2009년(결정) · 1999~2001년(가입) 약관 기준이다. 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있으므로 해당 계약의 장해분류표를 직접 확인한다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 보험약관 제11조 제1항 제4호 · 제7항(재해장해급여금 · 동일부위) / 제13조 제3호 · 제14조 제5항
- 장해등급분류표 및 장해등급분류해설(척추 — 목뼈 이하 동일부위)
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