판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

골절 11개월 뒤 금속판 제거술은 상해의료비 특약의 사고일부터 180일 한도 밖

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-76호2009. 07. 21

한 줄 결론기각 — 사고일부터 180일이 지난 뒤의 입원과 금속판 제거술에 대해 지급을 거절한 것은 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트치료가 일련의 과정이더라도 특약의 기간 제한 문언이 명확하면 그대로 적용된다. 옛 상해의료비 특약의 180일 한도가 쟁점인 사례.

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쟁점

쇄골 골절 수술 후 의사 안내대로 약 11개월 뒤 금속판 제거술을 받았는데 사고일부터 180일 이내로 한정한 상해의료비 · 임시생활비 특약이 적용되는가.

사실관계

1계약자 겸 피보험자(27세)는 2007. 6. 28. 일반상해의료비(1천만 원 한도)와 일반상해임시생활비(입원 1일당 2만 원) 담보가 있는 보험에 가입했다. 두 특약 모두 사고일부터 180일 이내의 의료실비 · 180일 한도의 입원일당만 보상한다고 정했다.
22008. 5. 24. 축구 경기 중 부딪혀 넘어지면서 우측 쇄골이 골절돼 5. 26.~6. 3. 입원하고 5. 27. 관혈정복 및 내고정술을 받았다. 퇴원 때 주치의는 1년 뒤 금속판 제거 수술이 필요하다고 설명했다.
32009. 4. 28.~5. 5. 다시 입원해 4. 29. 금속판 제거술을 받았고 5. 13. 의료비 74만 원과 임시생활비 16만 원, 합계 90만 원을 청구했다.
4보험회사는 사고일부터 180일이 지난 치료라 보상 대상이 아니라고 거절했고, 신청인은 골절 치료의 일련의 과정임에도 약관이 일방적으로 정한 기간을 이유로 거절하는 것은 부당하다며 5. 26. 조정을 신청했다.

위원회의 판단

1위원회는 이 입원과 제거술이 최초 골절과 직접 관련된 치료임은 분명하다고 인정했다.
2그러나 계약이 보상하는 손해는 보험기간 중 발생한 모든 의료비 · 입원비가 아니라 사고일부터 180일 이내에 실제 부담한 의료비와 180일 한도의 입원비이며, 이런 기간 제한은 법률관계를 신속히 확정하고 개별 사정을 묻지 않고 획일적으로 처리하기 위한 것이므로 제한을 두는 것 자체를 부당하다고 하기 어렵다.
3참고로 자동차사고 뒤 180일 안에 사망한 경우에만 사망보험금을 지급한다는 조항을 지급요건의 제한으로 보아 유효하다고 한 하급심 판결(인천지방법원 2004. 10. 15. 선고 2004나3994)을 들었다.
4결국 약관은 실제 입은 모든 손해가 아니라 지급기준에 따른 사유와 금액을 한도로 지급하는 것이고, 의료비 · 입원비에 기간 제한을 둔 것이다.

결론

기각 — 사고일부터 180일이 지난 뒤의 입원과 금속판 제거술에 대해 지급을 거절한 것은 부당하다고 보기 어렵다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

치료가 의학적으로 일련의 과정이더라도 특약에 사고일 기준 기간 한도가 명확히 있으면 그대로 적용된다. 청구 전에 특약의 기간 문언부터 본다.
금속판 제거처럼 예정된 2차 수술은 실손(입원의료비)이나 다른 담보에서 다룰 수 있는지 함께 검토할 문제다. 이 결정은 옛 상해의료비 · 임시생활비 특약에 한정된다.
당시 약관 기준이다. 같은 쟁점이라도 기간 한도의 문언 · 설명 여부가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

보통약관 제14조(보상하는 손해)
일반상해의료비담보 특별약관 제1조(사고일부터 180일 이내 의료실비 한도)
일반상해임시생활비담보 특별약관 제1조(사고일로부터 180일 한도)
인천지방법원 2004. 10. 15. 선고 2004나3994 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-76호

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