판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

직장 건강검진의 갑상선 결절(추적검사 권유) 미고지 후 갑상선암, 해지 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-80호2010. 02. 01

한 줄 결론기각 — 계약 전 알릴의무 위반으로 해지하고 인과관계를 이유로 보험금을 지급하지 않은 처리는 부당하지 않다.

실무 포인트건강검진 결과라도 추적검사 · 진료 권유 소견은 고지 대상이 될 수 있다. 가볍게 여겼다는 주장은 중과실을 면하지 못한다.

보상 결과 · 암진단비 · 수술비 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 4,340만원

비슷한 사건의 결과: 암 진단비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

직장 종합검진 초음파에서 두 해 연속 갑상선 결절과 내분비내과 진료 권유 소견이 있었으나 TM 가입 시 알리지 않았고 2년 뒤 갑상선암 진단을 받은 경우 해지가 정당한가.

사실관계

1신청인은 직장 종합검진에서 2004. 12. 3. 갑상선 좌엽 낭성 결절(9.1×6.0mm, 내분비내과 진료 또는 추후검사 필요), 2005. 12. 16. 갑상선 저에코 결절(0.83×0.89×0.80cm, 1년 후 경과관찰 필요) 소견을 받았다. 같은 검진에서 경추 3~4번 추간판탈출증, 요추 4~5번 경도 디스크, 만성위축성 위염 의증 소견도 있었다.
22006. 12. 20. TM 채널로 암플러스건강보험(암 진단 4,000만 원 · 수술 300만 원 · 입원 40만 원)에 가입하면서 계약 전 알릴의무 질문에 "없다"고 답했다. 전날인 2006. 12. 19.에는 다른 회사 종합보험에 CM 으로 가입했다.
32007. 12. 1. 검진에서 다시 결절 소견이 있었고, 2008. 12. 15. 갑상선암 진단, 2009. 2. 11.~17. 수술 · 입원 뒤 2009. 2. 24. 청구했다. 보험회사는 2009. 3. 20. 계약 전 알릴의무 위반으로 해지했다. 분쟁금액 43,400,000원.
4신청인은 연 1회 받는 단순 건강검진이고 결절 소견을 가볍게 여겨 기억하지 못했으며, 경과관찰 정도의 경미한 소견이라 고의 · 중과실이 없다고 주장했다.

위원회의 판단

1두 차례 초음파에서 갑상선 결절로 내분비내과 진료 · 추적검사가 필요하다는 소견이 있었고, CT 상 디스크 · 위염 소견도 있었는데 가입 시 알리지 않은 점은 다툼이 없다.
2계약 전 알릴의무는 신청인이 알고 있는 사실 자체를 알리는 것이고, 그에 대한 위험선택 판단은 보험회사가 한다. 2008. 12. 19.자 병원 외래초진기록지에 갑상선 결절이 있다는 사실을 3년 전부터 알고 있었다고 기재돼 있고, 결절과 가입 후 진단된 갑상선암 사이에 의적 인과관계가 있다.
3자진청약 형태의 TM 통화에서 신청인은 보장내용을 반복해 꼼꼼히 묻고도 알릴의무 질문에는 "없다"고 답했고, 전립선염 치료를 고지하며 상담원이 진단서가 필요할 수 있다고 하자 "말을 하지 않아도 괜찮지 않을까, 병의 위중과 상관없이 고지해야 하는가"라고 답한 정황에 비추어 알릴의무의 취지를 충분히 인식하고 있었다.
4어떤 질환이 중요한 사항인지는 그 위험도에 따라 객관적으로 정해지지 신청인이 병으로 인식했는지와 무관하다. 보험회사가 검진 결과를 알았다면 청약을 거절하거나 전립선염처럼 부담보 등 특별조건으로 인수했을 것이다. 보험계약은 최대선의의 계약이므로 알릴의무는 다른 어떤 의무보다 엄격하게 적용해야 한다.

결론

기각 — 계약 전 알릴의무 위반으로 해지하고 인과관계를 이유로 보험금을 지급하지 않은 처리는 부당하지 않다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

건강검진 결과라도 "추적검사 · 진료 권유" 소견이 붙어 있으면 고지 대상이 될 수 있다. 재검 소견이 없는 단순 수치 이상(fss-2008-13)과는 구분된다. 갑상선 결절 미고지 사안은 결정례 · 판례가 갈리므로(fss-2013-4 · 2009다103349 는 위반 아님) 소견의 내용 · 횟수 · 진료기록의 인식 기재가 갈림길이다.
TM · CM 가입에서는 녹취가 그대로 증거가 된다. 고지 질문에 대한 답변 태도, 다른 질환의 고지 경위가 중과실 판단에 쓰였다.
병원 초진기록의 "3년 전부터 알고 있던 결절(known thyroid nodule)" 기재처럼 진료기록 속 병력 인식 문구가 결정적이다. 당시 약관 기준 — 현행 표준약관의 고지 질문(3개월 · 1년 · 5년 항목)은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 (무)암플러스건강보험약관 제24조(계약전 알릴의무)
상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제655조(계약해지와 보험금청구권)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

암 고지의무 위반 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-80호

이 주제를 한 번에 정리한 글보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반무엇을 알려야 했나, 해지 · 보험금 거절의 요건과 한계, 인과관계, 해지 기간, 설계사에게 말한 경우, 간편심사보험, 해지 통지 대응

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.