판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

과거 판막치환술과 가입 5년 내 심초음파 검사 미고지는 중과실이자 중요사항

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-105호2010. 11. 23

한 줄 결론기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 거절한 조치는 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트다른 목적으로 받은 검사라도 청약서 질문에 해당하면 고지 대상이다. 중요성은 보험사 인수지침으로 판단한다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 733만원

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쟁점

승모판 치환술 병력이 있고 가입 5년 내 다른 시술 전 검사로 심초음파(관찰 요망)를 받은 사실을 알리지 않은 채 가입해 판막 시술을 받은 경우 해지가 정당한가.

사실관계

1신청인은 1993. 6. 2. 승모판 협착증 진단으로 승모판 치환술(조직판막)을 받았다. 2004. 7. 6.~7. 8. 낙태시술을 앞두고 과거 병력 확인 과정에서 초음파 · 심전도 검사를 받았고, 진료기록에는 "관찰요망" 소견이 있었다.
22009. 3. 11. 보험에 가입하면서 청약서의 "최근 5년 이내 진찰 · 검사 결과 정밀검사(심전도 · 방사선 · 건강검진 등)를 받았거나 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약 받은 적이 있습니까"와 "최근 5년 이내 심장판막증 등의 병명으로 진단 · 치료 · 정밀검사를 받은 적이 있습니까"에 모두 "아니오"로 답했다.
32009. 6. 18.~6. 30. 폐쇄부전이 있는 승모판 협착증으로 경피적 승모판 성형술을 받고 입원했다. 보험사는 계약 전 알릴의무 위반으로 계약을 해지하고 지급을 거절했다. 분쟁금액은 7,330,000원이다.

위원회의 판단

1고의 · 중과실 — 약관의 중대한 과실이란 고지할 사실을 알면서 현저한 부주의로 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지할 중요한 사실임을 알지 못한 것이다(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결). 승모판 협착증은 심장판막증의 일종으로 사회통념상 중대질병이고, 조직판막은 비영구적이어서 재수술 비율이 높다는 점을 대부분의 환자가 인지하므로 치환술을 받은 신청인도 가입 시 이를 인식했다고 봄이 상당하다.
2의료자문은 조직판막 치환술은 대개 10년 후 30%, 15년 후 약 60% 환자에서 재수술이 이루어지고, 2004. 7. 7. 검사 결과 좌심방이 크고 수술받은 판막이 좁아져 정상으로 볼 수 없다고 했다. 진료기록에도 "관찰요망" 소견이 있었으므로 검사 사실을 알리지 않은 데 고의 · 중과실이 인정되고, 낙태수술을 위한 사전검사였다고 하여 달리 볼 수 없다.
3중요한 사항 — 보험자가 그 사실을 알았다면 계약을 체결하지 않거나 같은 조건으로는 체결하지 않았을 사항이다(대법원 2005. 7. 14. 선고 2004다36215 판결). 보험사 인수기준상 판막질환은 "계약 인수불가"이므로 알렸다면 인수하지 않았을 것이어서 중요한 사항에 해당한다.

결론

기각 — 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 거절한 조치는 부당하다고 보기 어렵다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

다른 목적(낙태 전 검사)으로 받은 검사라도 청약서 질문(5년 내 정밀검사 · 심장판막증)에 해당하면 고지 대상이다. "검사 결과 정상이었다"는 주장은 진료기록의 "관찰요망" 소견 앞에서 통하지 않았다.
중요성 판단의 근거는 보험사 인수지침이었다. 해지의 정당성을 다툴 때 인수지침 · 요율서에 그 질병이 어떻게 분류되어 있는지 확인하게 된다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 청약서 질문 문언과 검사 소견이 다르면 결론이 갈린다(fss-2008-13 · fss-2013-4 는 반대 결론).

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결 · 2005. 7. 14. 선고 2004다36215 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-105호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.