판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

물을 마시다 쓰러진 급사, 부검 없이 질식사 추정만으로는 재해 입증 부족

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-109호2010. 12. 28

한 줄 결론기각 — 일반재해사망보험금 지급 거절이 부당하다고 할 수 없다.

실무 포인트재해 · 상해사망은 청구인이 외래성을 입증한다. 부검이 없는 급사에서는 검안서의 추정만으로 부족할 수 있다.

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쟁점

자다 일어나 물을 마시던 중 의식을 잃고 사망했고 검안서에 질식사 추정으로 적힌 경우 재해사망보험금을 지급하는가.

사실관계

1피보험자는 2009. 11. 13. 가입한 상해보험의 피보험자로, 2010. 2. 15. 20:30경 자다 일어나 물을 마시던 중 의식을 잃었다. 20:44 도착한 구급대는 호흡 · 맥박이 없음을 확인했고 21:00 의원 도착 시 이미 사망 상태였다. 사체검안서는 "질식사 추정"이었다.
2딸의 진술에 따르면 피보험자는 대접에 담은 물을 절반쯤 마시다 갑자기 호흡이 힘들어지고 대접을 떨어뜨린 채 가슴을 두드리며 딸을 불렀다. 구급대 면담 기록에는 기도 유지 당시 이물질이 없었다고 적혔고, 의원 소견서는 외상 없이 안면부에만 심한 청색증이 있었다고 했다.
3신청인 측 법의학연구소는 기도폐쇄성 질식사 · 외인사로, 보험회사 측 법의학연구소는 물에 의한 기도 막힘 가능성은 없고 부검이 없어 검증되지 않았다고 했다. 보험회사는 딸이 사망 1~2개월 전 피보험자가 심장이 아프다고 했다고 진술한 점도 들어 일반재해사망보험금 6,000만 원 지급을 거절했다.

위원회의 판단

1양측 소견이 대립해 금감원이 제3의 법의학 전문기관에 자문했다.
2물이 기도로 유입되면 기침반사 · 구역반사로 배출하려는 무의식적 행위가 있어야 하는데, 목격자인 딸의 진술에는 그런 반사가 없었다. 물이 기도로 들어가 질식사했을 가능성은 거의 없다.
3기도폐쇄성 질식사의 세 유형을 검토했다. (1) 이물질이 호흡기를 막은 경우 — 기침반사 진술이 없고 구급대가 이물질이 없었다고 기록해 가능성이 없다. (2) 후두경련 — 정상 성인은 30~60초 지속되다 풀리며 사망까지 가는 경우는 마취 합병증 등에 한정돼 가능성이 없다. (3) 미주신경 반사 심정지 — 창백 · 갑작스러운 의식소실이 나타나고 청색증 · 호흡곤란은 동반되지 않는데, 이 사건은 호흡곤란 · 흉통 · 안면 청색증이 있어 맞지 않는다.

결론

기각 — 일반재해사망보험금 지급 거절이 부당하다고 할 수 없다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

재해 · 상해사망의 외래성은 청구인이 입증한다. 부검이 없는 급사에서 검안서의 "추정" 기재만으로는 부족할 수 있다.
목격자 진술의 세부(기침 여부, 청색증, 흉통)가 법의학적 판단의 재료가 됐다. 사고 직후 진술을 정리해 두는 것이 중요하다.
양측 자문이 갈리면 위원회가 제3기관에 자문한다. 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 약관 제18조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호 · 재해분류표(S00~Y84)
대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-109호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.