같은 요추 4급이라도 다른 유형의 재해로 가중되면 휴일 교통재해 장해치료비와의 차액 지급
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2010-6호2010. 01. 26
한 줄 결론인용 — 보험사는 휴일 교통재해 장해치료비와 일반재해 장해치료비의 차액을 지급하라.
실무 포인트가중장해 판단은 등급 숫자가 아니라 장해 상태와 치료 내용의 변화로 한다. 재해 유형별 급부 차이가 있으면 차액이 남는다.
보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,400만원
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쟁점
일반재해로 요추 추간판 재수술(4급) 장해치료비를 받은 뒤 휴일 교통사고로 같은 요추에 나사못 고정술을 받고 4급 운동장해 진단을 받은 경우 추가 지급이 있는가.
사실관계
- 1계약자는 2000. 10. 25. 생명보험사와 상해보험을 맺었다. 약관 제16조는 교통재해로 장해분류표 3~6급이 되면 교통재해 장해치료비를, 그 밖의 재해로 3~6급이 되면 일반재해 장해치료비를 지급하되 휴일 교통재해는 지급 규모를 달리 정했다. 제17조 제6항은 지급사유가 다른 재해로 2회 이상 발생하면 그때마다 지급하되, 이미 지급받은 동일 부위에 가중된 장해이면 새 장해의 치료비에서 이미 지급한 치료비를 뺀 금액을 지급한다고 정했다.
- 2피보험자(신청인)는 2007. 1. 11. 계단에서 넘어져 요추 4-5번 추간판탈출증으로 1. 18.과 2. 21. 두 차례 디스크 제거술을 받았고, 6. 11. 4급 16호(고도의 추간판탈출증, 재수술) 장해진단을 받아 보험사에서 4급 장해치료비 1,400만 원을 받았다.
- 32008. 5. 17.(휴일) 교통사고를 당해 같은 요추 4-5번 추간판탈출증 · 척추강 협착증 진단으로 2009. 3. 19. 나사못 고정술을 받았고, 2009. 9. 30. 흉요추 운동제한(굴곡 45도, 신전 10도 등)으로 정상 운동범위의 1/2 이하인 4급 15호(중도의 운동장해) 진단을 받았다.
- 4신청인이 휴일 교통재해 장해치료비(28,000,000원)에서 일반재해 장해치료비를 뺀 차액 14,000,000원을 청구하자, 보험사는 동일 부위 · 동일 급수(4급)여서 가중된 장해가 아니라며 거절했다.
위원회의 판단
- 1위원회는 두 장해의 원인이 계단 낙상(2007. 1. 11.)과 교통사고(2008. 5. 17.)로 유형이 다르고, 1차 사고 때는 추간판제거술을 2회 했으나 2차 사고 뒤에는 그 수술의 효과가 없어 나사못 고정술까지 시행한 점을 들어 의학적으로 가중된 장해로 인정할 수 있다고 봤다.
- 2약관은 같은 급수라도 일반재해 · 교통재해 · 휴일교통재해에 따라 지급 규모를 다르게 설계했다. 일반재해로 요추 4-5번에 장해가 생긴 뒤 지급사유가 다른 휴일교통재해로 같은 부위에 장해가 생겼다면 등급이 같아도 추가로 지급할 보험금이 존재한다. 휴일 규정을 따로 둔 것은 휴일 사고에 더 많은 보험금을 지급하겠다는 것이고 가입자도 이를 기대한다.
- 3신청인이 든 2008. 2. 18.자 「소비자권익보호를 위한 보험약관개선」 자료는 책임개시 전 장해가 악화된 경우에 관한 2008. 4. 1. 이후 개정 약관 지도 내용이어서 이 건과는 무관하다.
결론
인용 — 보험사는 휴일 교통재해 장해치료비와 일반재해 장해치료비의 차액을 지급하라.
실무에서 보는 것
- 가중장해 판단은 등급 숫자가 아니라 장해 상태와 치료 내용의 변화로 한다. 같은 4급이라도 재수술 → 고정술로 치료가 한 단계 올라갔으면 가중으로 본 사례다.
- 재해 유형별로 급부 금액이 다른 약관에서는 등급이 같아도 「차액」이 남는다. 청구할 때 1차 지급 급부명(일반재해)과 2차 사고 유형(휴일 교통재해)을 구분해 정리한다.
- 2010년 결정으로 당시 약관 기준이다. 지금 표준약관 장해분류표는 등급제가 아닌 지급률제이고 척추 장해 판정 기준도 달라 문언이 다를 수 있다. 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 상해보험 약관 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) · 제17조 제5항 · 제6항(가중된 장해) · 별표4 장해등급분류표 4급 15호 · 16호
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근거 · 원문
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