판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

싸움에 스스로 개입해 다친 것은 폭력행위 면책이자 우연성 결여

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-68호2010. 07. 27

한 줄 결론기각 — 폭력행위 면책에 해당한다고 보아 지급을 거절한 조치는 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트폭력행위 면책은 처벌 결과보다 사고의 고의성과 개입 경위로 판단한다. 피해자 지위라도 쌍방 폭행이면 면책될 수 있다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 416만원

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

신호위반 오토바이 운전자를 따라가 언쟁하다 멱살 싸움 중 팔이 부러진 경우(상대는 구속, 본인은 기소유예) 상해의료비를 지급하는가.

사실관계

12008. 3. 31. 체결된 보험의 상해입원의료비 특약은 "형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(정당방위 · 긴급피난 · 정당행위로 인정되는 경우는 보상)"를 면책으로 정했다.
22010. 2. 26. 신청인(승용차 운전자)은 신호를 위반한 오토바이 운전자를 따라가 언쟁하던 중 폭행 사건이 벌어졌다. 경찰 사건사고 사실확인원에 따르면 상대가 신청인의 멱살을 잡고 밀쳐 약 8주 치료가 필요한 좌측 팔 골절을 입혔고, 신청인은 대항해 상대의 멱살을 잡고 흔들어 넘어뜨리는 등 폭행했다. 상대는 구속되어 신청인에게 220만원을 변상했고, 신청인은 검찰에서 기소유예 처분을 받았다.
3신청인은 상해입원 · 통원의료비 4,160,870원을 청구했으나 보험사는 폭력행위 면책을 들어 거절했다.

위원회의 판단

1약관의 폭력행위 해당 여부는 형법상 처벌 여부 등 외견상 요건만으로는 부족하고 사고의 고의성이 내재되어 있어야 하며, 고의성은 사고 발생 경위와 당시 상황을 종합해 판단한다.
2형법 제260조의 폭력행위는 신체에 대한 유형력의 행사를 말한다(대법원 2003. 1. 10. 선고 2000도5716 판결). 사실확인원에 신청인도 "상대의 멱살을 잡고 흔들어 넘어지게 하는 등 폭행"했다고 기재되어 있고 검찰도 이를 인정해 기소유예했으므로 외견상 형법상 폭력행위에 해당한다.
3상해보험 약관의 취지는 예측할 수 없는 원인으로 우연히 발생한 사고만 보상하고 피보험자 스스로 초래한 위험은 부담하지 않겠다는 것이다(대법원 2006. 2. 10. 선고 2005다50883 판결). 신청인이 신호위반 오토바이를 따라가 언쟁해 폭력행위를 유발하고 차에서 내려 멱살을 잡는 등 싸움에 개입한 이상 상해 발생을 당연히 예측할 수 있었으므로 우연한 사고가 아니라 예견된 고의사고의 범주에 든다.

결론

기각 — 폭력행위 면책에 해당한다고 보아 지급을 거절한 조치는 부당하다고 보기 어렵다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

폭력행위 면책은 처벌 결과(기소유예 · 상대 구속)보다 사고의 고의성과 개입 경위로 판단한다. 피해가 더 큰 쪽이라도 쌍방 폭행이면 면책될 수 있다.
"따라가 언쟁했다"는 선행 행위가 우연성 판단에 불리하게 작용했다. 정당방위 · 정당행위로 인정받았다면 단서로 보상되므로 형사 처분의 내용이 중요하다(fss-2009-85 는 놀이 중 실수로 폭행 면책이 아니라고 봄).
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 누가 먼저 유형력을 행사했고 개입 경위가 어떠했는지에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

형법 제260조(폭행)
대법원 2003. 1. 10. 선고 2000도5716 판결 · 2006. 2. 10. 선고 2005다50883 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-68호

이 주제를 한 번에 정리한 글상해보험이란 · 상해보험 실비보험 차이 · 진단비 치료비 차이정액형(진단비 · 수술비 · 입원일당)과 실손형(실제 치료비), 보험 중복 보상(비례보상 vs 정액 중복)

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.