상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

쟁점

택시 운행 중 뇌동맥류 파열(질병)로 입원했는데 조합 상조회가 병원에 직접 낸 치료비와 건강보험 본인부담상한 환급금이 질병입원의료비 대상인가.

판단 방향

일부 인용. 약관의 피보험자가 부담하는 비용은 실제 지출한 비용으로도, 치료에 소요된 비용으로도 읽혀 다의적이므로 작성자 불이익 원칙에 따라 상조회 부담분의 40%를 지급. 본인부담상한 환급금은 본인부담금이 줄어드는 것이므로 지급 대상이 아니다.

실무에서 보는 것

옛 실손 약관의 부담하는 비용 문언 분쟁 사례. 보험사는 이후 약관을 본인이 실제로 부담한 금액으로 개정했다. 본인부담상한 환급금 제외는 이때부터 일관된다.

이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.