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판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-69호2010. 07. 27

한 줄 결론일부 인용 — 상조회가 낸 치료비의 40% 해당액은 지급하고, 건강보험 본인부담상한 환급금은 지급 책임이 없다.

실무 포인트옛 실손 약관의 부담하는 비용 문언 분쟁 사례. 보험사는 이후 약관을 본인이 실제로 부담한 금액으로 개정했다. 본인부담상한 환급금 제외는 이때부터 일관된다.

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쟁점

택시 운행 중 뇌동맥류 파열(질병)로 입원했는데 조합 상조회가 병원에 직접 낸 치료비와 건강보험 본인부담상한 환급금이 질병입원의료비 대상인가.

사실관계

  • 1계약자는 2008. 12. 10. 갱신형 질병입원의료비 특별약관이 있는 보험에 가입했다. 약관 제1조 제1항은 피보험자가 부담하는 요양급여 본인부담금과 비급여 비용의 100%를, 제2항은 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 피보험자가 부담하는 비용의 40%를 보상하고, 제2조는 상해 사고의 직접 결과인 치료비를 면책으로 정했다.
  • 2피보험자는 2009. 9. 23. 택시 운전 중 가로수 · 가로등을 충격하는 사고를 당했다. 병원 소견서(2010. 4. 21.)는 병명을 뇌동맥류 파열에 의한 뇌출혈(I60.1)로, 외상 · 상해와 무관한 자발성 병변이라고 적었다. 병원은 자동차보험 수가를 적용했다.
  • 3진료비 14,885,128원은 피보험자가 가입한 개인택시조합 상조회가 병원에 직접 냈다. 이와 별도로 건강보험 본인부담상한액(400만 원) 초과분 1,346,900원을 공단에서 환급받았다.
  • 4신청인은 상조회 부담분의 40%인 5,954,051원과 환급금 1,346,900원, 합계 7,300,951원을 청구했고, 보험회사는 둘 다 피보험자가 부담하는 비용이 아니라며 거절했다.

위원회의 판단

  • 1먼저 상해 면책 주장을 배척했다. 소견서상 외상과 무관한 자발성 뇌동맥류 파열이므로 질병에 의한 사고이며, 병원이 자동차보험 수가를 적용했다는 사정만으로 달리 볼 수 없다.
  • 2약관의 피보험자가 부담하는 비용은 실제로 지출한 비용으로도, 실제 지출 여부와 주체를 묻지 않고 치료에 소요된 비용으로도 읽힌다. 뜻이 명확하지 않아 다의적으로 해석되면 작성자에게 불리하게 해석해야 한다(조정번호 제2009-82호). 보험회사 스스로도 2009. 10. 약관을 본인이 실제로 부담한 금액으로 개정한 바 있다.
  • 3따라서 상조회가 낸 치료비도 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 피보험자가 부담하는 비용에 포함된다.
  • 4반면 본인부담상한액 초과분 환급금은 요양급여 본인부담금이 그만큼 줄어드는 것이므로, 본인부담금을 지급한다는 약관 취지상 지급 대상에서 제외된다.

결론

일부 인용 — 상조회가 낸 치료비의 40% 해당액은 지급하고, 건강보험 본인부담상한 환급금은 지급 책임이 없다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 옛 실손 약관의 부담하는 비용 문언 분쟁이다. 지금 표준약관은 본인이 실제로 부담한 금액으로 돼 있어 같은 결론이 나오지 않을 수 있다. 당시 약관 기준.
  • 본인부담상한제 환급금은 실손에서 빼는 처리가 이때부터 일관된다. 환급 예정액이 있으면 청구 금액에서 먼저 정리한다.
  • 교통사고라도 원인이 자발성 질병이면 상해 면책이 아니라 질병 담보로 간다. 병원이 어떤 수가를 적용했는지는 결정적이지 않다.

근거 조문 · 참조 판례

  • 갱신형 질병입원의료비 담보 특별약관 제1조(보상하는 손해) 제1항 · 제2항
  • 갱신형 질병입원의료비 담보 특별약관 제2조 제4항 제9호(상해 치료비 면책)
  • 국민건강보험법 시행령 제22조(본인부담상한액)
  • 금융분쟁조정위원회 조정번호 제2009-82호

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