판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

혈액투석용 동정맥루조성술은 신부전 치료를 직접 목적으로 하는 수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-80호2010. 09. 28

한 줄 결론인용 — 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술에 대해 약관에서 정한 수술급여금을 지급하라.

실무 포인트치료의 전제가 되는 경로 확보 수술도 직접 목적성이 인정될 수 있다. 약관에 수술 정의가 없다는 점이 전제였다.

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쟁점

만성신부전 환자가 세 번째 받은 동정맥루조성술이 9대 질환 치료 직접 목적 수술로서 수술급여금 대상인가, 투석 경로 확보 조치에 불과한가.

사실관계

11998. 9. 7. 가입한 질병보험이다. 약관 제2조는 9대 질환(당뇨 · 심장질환 · 고혈압 · 뇌혈관질환 · 간질환 · 만성호흡기질환 · 위 · 십이지장궤양 · 갑상선 장애 · 신부전증 N17~N19)을 정하고, 제11조 제1항 제3호는 9대 질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 수술급여금(1회당 300만원)을 지급한다. 약관에는 수술의 정의 조항이 따로 없었다.
2피보험자는 2009. 9. 5. 만성신부전증(N18) 진단을 받고 2009. 9. 7. 동정맥루조성술을 받았다. 보험회사는 2009. 9. 16. 수술급여금을 지급했다. 2009. 11. 17. 두 번째 동정맥루조성술에 대해서는 2010. 1. 7. 부지급했다가 1차 분쟁조정 신청 뒤 2010. 4. 13. 지급했다.
32010. 3. 5. 세 번째 동정맥루조성술을 받자 보험회사는 2010. 3. 17. 다시 부지급했다. 동정맥루조성술은 혈액투석 경로 확보 조치에 불과하고 절단 · 적제 같은 수술이 아니라 ‘천자 등의 조치’이며, 앞선 두 번은 민원 해소 차원에서 지급했다는 것이다. 신청인이 2010. 4. 27. 2차 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1만성신부전증이 약관의 9대 질환에 해당한다는 점은 다툼이 없다. 쟁점은 동정맥루조성술이 ‘9대 질환의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’인지다.
2의료자문에 따르면 만성신부전 치료법은 복막투석 · 혈액투석 · 신장이식이 있는데 현실적으로 대부분 혈액투석에 의존하고, 장기 혈액투석에 반드시 필요한 혈관조성 수술이 동정맥루조성술이다. 만든 동정맥루는 오로지 투석 통로로만 쓰이고 숙성에 시간이 걸리며 막히지 않게 보존하는 것이 생명 유지에 대단히 중요하다. 적절한 투석에는 분당 250~500cc의 혈류가 필요해 일반 혈관으로는 불가능하고, 좋은 동정맥루는 장기 예후에 직결돼 혈관을 전문으로 다루는 일반외과 · 흉부외과 전문의가 수술한다.
3이 상품은 특정질병의 진단 · 수술 · 입원을 중점 보장하는 상품이고, 약관은 ‘9대 질환의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때’로만 정했을 뿐 현행 약관의 별도 수술기준(기구를 사용해 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것, 흡인 · 천자 · 적제 등의 조치와 신경 BLOCK 제외)을 두지 않았다. 그 기준의 취지를 인정하더라도 동정맥루조성술은 피부를 절개하고 자가혈관 또는 인조혈관으로 동맥과 정맥을 연결하는, 생체에 조작을 가하는 혈관외과 수술이다.
4위원회는 그간 식도정맥류 출혈의 내시경적 결찰술(2009-106호), 자궁경부암 합병증의 요관부목교체술(2010-19호), 당뇨 합병증의 실리콘오일제거술(2006-66호), 췌장암 합병증의 담즙배액술 · 위루술 · 복수배액술(1998년 결정)을 각각 해당 질환의 직접 목적 수술로 인정해 왔다.

결론

인용 — 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술에 대해 약관에서 정한 수술급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

치료의 전제가 되는 경로 확보 수술도 ‘치료를 직접 목적으로 하는 수술’로 인정될 수 있다. 판단 근거는 그 시술이 치료법(혈액투석)에 필수적이고 예후에 직결되며 외과적 절개 · 혈관 연결이라는 조작을 수반한다는 점이었다.
약관에 수술 정의 조항이 없었다는 점이 전제다. 현행 약관처럼 절단 · 적제 등의 조작과 천자 제외 기준이 있으면 그 문언으로 다시 봐야 하고, 실제로 이 결정도 그 기준을 대입해 보아 수술에 든다고 했다.
같은 보험회사가 앞선 두 번은 지급하고 세 번째는 거절했다. 지급 이력 자체가 약관 해석을 구속하지는 않지만, 일관성 없는 처리는 분쟁에서 불리하게 작용한다. 2010년 결정례라 당시 약관 기준이며 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 질병보험약관 제2조 제1항 제2호(9대 질환의 정의) · 제11조 제1항 제3호(수술급여금 지급사유)
금융분쟁조정위원회 결정 제2009-106호 · 제2010-19호 · 제2006-66호 · 제98-18호

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-80호

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