판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

1급 장해특약 소멸 후 다시 1급이 나와도 2급 특약으로 지급하지 않는다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2010-92호2010. 10. 26

한 줄 결론기각 — 2급 장애보험금 지급을 거부한 보험사의 조치는 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트등급별 정액특약은 상위 등급이 하위 등급을 포함하는 구조가 아니다. 특약 소멸 조항의 효과가 그대로 적용된다.

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쟁점

군인보험에서 신우암으로 1급 장애 판정을 받아 1급 특약이 소멸된 뒤 방광암으로 다시 1급 판정을 받은 경우 유지 중인 2급 장애특약에서 보험금을 지급하는가.

사실관계

1신청인은 2003. 4. 10. 장기상해 군인보험에 가입하면서 사망을 담보하는 주계약 외에 제1급 · 제2급 · 제3급 장애담보 특별약관을 각각 선택했다. 각 특약은 군인연금법 시행규칙 제6조의 해당 등급 신체장애에 해당하면 특약 가입금액을 지급하고, 지급하면 특약 계약이 소멸한다(제4조)고 정했다.
22009. 5. 26. 신우암으로 1급 장애 판정을 받아 2009. 7. 10. 1급 장애보험금 7천만원을 받았고 1급 특약은 소멸했다. 2010. 3. 10. 방광암으로 다시 1급 장애 판정을 받자, 1급은 2급을 포함하므로 유지 중인 2급 특약에서 지급하라며 3,000만원을 청구했다. 보험사는 2급 장애에 해당하지 않는다며 거절했다.

위원회의 판단

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석한다(대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결). 신청인은 등급별 특약을 선택해 가입했고, 각 특약은 등급별 위험도에 상응하는 보험료를 책정하며 지급 규모도 등급별로 다르다. 그 취지는 각 등급에 해당하는 손해만 부담하고 해당 등급이 아니면 지급하지 않겠다는 것이다.
2신청인은 신우암으로 1급 보험금을 받아 1급 특약이 소멸했으므로 방광암으로 다시 1급 판정을 받았더라도 1급 특약의 지급 대상이 아니고, 장애 등급이 2급 특약이 정한 2급에 해당하지도 않으므로 2급 보험금 지급 대상도 아니다.
3별개 사고 여부 — 의료 경험칙상 신우암 · 요관암 환자의 약 1/3에서 추후 방광암이 발병하고, 2010. 4. 19. 진료소견서도 "원발성 가능성을 배제할 수 없으나 신우암의 방광 내 재발 가능성이 높다"고 했다. 방광암은 신우암에서 전이된 것으로 봄이 상당하므로 별개의 보험사고로 보기 어렵고, 보험사고는 원발성 암인 신우암 진단 시 이미 발생했다.

결론

기각 — 2급 장애보험금 지급을 거부한 보험사의 조치는 부당하다고 보기 어렵다.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

등급별 정액특약은 상위 등급이 하위 등급을 포함하는 구조가 아니다. 1급 특약이 지급 후 소멸하면 같은 사람에게 다시 1급이 나와도 2급 특약으로 대신 받을 수 없다.
전이 · 재발 암은 원발암과 하나의 보험사고로 평가됐다. "재발 면책 조항이 없다"는 주장은 별개 사고임이 먼저 인정돼야 힘을 얻는다.
당시 약관 기준(군인보험 특약) — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 특약이 등급을 포괄 담보로 정했거나 소멸 조항이 없으면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

군인연금법 시행규칙 제6조(신체장애등급구분) · 군인사법 시행규칙 제51조
대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2010-92호

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