판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

청약서에 묻지 않은 심리검사는 고지 대상이 아니고, 정신질환 치료 중 추락사는 자살 면책이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-18호2011. 03. 22

한 줄 결론인용 — 2010. 8. 9. 추락 사망 사고에 대해 약관에서 정한 관련 보험금을 지급하라.

실무 포인트고지 대상은 청약서 질문 범위로 한정된다. 자살 면책은 정신질환으로 인한 의사결정 불능이 증명되면 배제된다.

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쟁점

가입 1년 전 수능 불안으로 다면적 인성검사와 면담(투약 없음)을 받은 사실을 알리지 않았고 가입 후 정신분열증 치료 중 아파트에서 추락 사망한 경우 해지와 면책이 가능한가.

사실관계

1피보험자는 대입 3수 중이던 2007. 10. 27. 수능을 앞두고 불안감을 호소하며 병원에 가 다면적 인성검사(MMPI)를 받았고, 10. 29. 결과 면담을 했다. 투약 등 치료는 없었고 진료기록에 ‘observation & follow up’이라 적혔다. 15일 뒤인 2007. 11. 15. 수능에 응시해 대학 유아교육학과에 입학했고 1학년 학점은 1학기 3.69 · 2학기 3.09였다.
22008. 12. 17. 변액유니버셜종신보험에 가입했다. 청약서는 ‘최근 5년 이내에 진찰 · 검사를 받고 그 결과 입원 · 수술 · 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단, 조직검사 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약받은 적이 있습니까’를 물었다.
32009. 5. 13. 심한 불안감으로 다시 병원을 찾았고 대학병원에서 정신분열병 가능성이 큰 것으로 보아 2010. 8. 9.까지 향정신병 약물치료를 받았다. 2009년 1학기 학점은 1.11로 떨어졌고, 2009. 6. 26. 자해 · 타해 위험으로 입원이 권유됐다. 2010. 8. 9. 외래 진료에서 배회 · 경찰 신고 등의 진술이 있었고 어머니가 입원을 원했는데, 같은 날 14:20경 자택 아파트 4층에서 추락해 사망했다.
42010. 8. 18. 사망보험금 130,200,000원을 청구하자 보험회사는 2010. 9. 27. 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 해지하고 자살 면책을 주장했다. 신청인이 2010. 10. 11. 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1고지의무의 ‘중요한 사항’은 보험자가 위험을 측정해 계약 체결 여부 · 조건을 정하는 표준이 되는 사항이고, 서면(청약서)으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정된다.
2전문위원 자문에 따르면 MMPI는 성격 특성을 보는 심리검사의 하나로 그것만으로 정신과 진단을 내리는 것은 부적절하며, 공공기관 · 기업 인사선발 등 비정신과 영역에서도 널리 쓰인다. 청약서가 예시한 심전도 · 방사선 · 조직검사처럼 중요성을 갖는 정밀검사에 포함된다고 보기 어렵다.
3검사 결과 10개 임상척도에서 유의할 병리 소견이 없었고, 담당의도 발병 상태로 보지 않고 관찰을 요한다고 했으며, 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약도 없었다. 청약서에서 묻지 않은 광범위한 사항까지 고지 대상으로 보고 사고 후에 의학적 인과관계를 논하면 해지권 남용을 초래해 계약 전 알릴의무 제도의 취지에 반한다. 가입 경로에도 선의성이 결여됐다고 볼 여지가 부족하다. 따라서 해지할 수 없다.
4자살 면책은 피보험자가 의식적 · 의도적으로 생명을 끊는 경우를 뜻하고, 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 경우는 예외라는 것이 법원과 위원회의 일관된 판단이다. 2009. 5. 내원 당시 정신병적 증상과 이상행동이 뚜렷했고 환청이 의심됐으며, 사망까지 향정신병 약물치료가 이어졌고, 학점 급락 · 입원 권유 · 사망 당일의 배회 · 경찰 신고 진술 등에 비추어 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망했음을 쉽게 추단할 수 있다.

결론

인용 — 2010. 8. 9. 추락 사망 사고에 대해 약관에서 정한 관련 보험금을 지급하라.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지 대상은 청약서 질문의 범위로 한정된다. 심리검사 · 상담처럼 청약서가 예시한 정밀검사에 들지 않는 항목을 사후에 끌어와 해지하는 것은 해지권 남용으로 본 사례다.
정신질환 치료 중 추락사에서 자살 면책을 벗기려면 진료기록의 증상 · 투약 · 입원 권유 · 사망 당일 행태 같은 자료가 축이 된다. 2023다269597 등 법원 판례와 같은 방향이다.
2011년 결정례라 당시 약관 기준이다. 지금 청약서 질문표와 표준약관의 면책 · 예외 문언은 다를 수 있으며, 치료 이력이 없거나 청약서 질문에 명시된 항목이면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
해당 보험약관 제35조(계약전 알릴의무) · 제36조(계약전 알릴의무 위반의 효과) · 제20조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-18호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.