판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

수술 정의 조항이 없는 암보험에서는 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술도 암수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-26호2011. 04. 26

한 줄 결론인용 — 보험사는 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술에 대해 약관이 정한 암수술급여금을 지급하라.

실무 포인트옛 약관의 수술 정의 부재는 넓은 해석으로 이어진다. 같은 시술의 반대 결론(2005-57호)은 정의 조항 유무 차이다.

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쟁점

백혈병 치료를 위한 중심정맥관 삽입술 2회와 요추천자 항암제 주입술 3회가 수술 정의 조항이 없는 옛 암보험의 암수술급여금 대상인가.

사실관계

1계약자는 1993. 8. 13. 생명보험사와 암보험을 맺었다. 약관 제8조 제1항 제4호는 책임개시일 이후 최초로 암 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 암수술급여금(1회당 240만 원)을 지급한다고 정했고, 수술의 정의 조항이나 천자 · 흡인 등을 제외하는 규정은 없었다.
2피보험자는 2003. 6. 11. 백혈병 진단을 받았고, 2004. 9. 10. 중심정맥관 삽입술에 대해 보험사가 암수술급여금을 지급했다.
32011. 1. 4. 급성림프모구성 백혈병 진단 뒤 1. 7. · 1. 24. · 2. 11. 요추천자 항암제 주입술 3회와 1. 10. · 1. 18. 항암제 투입을 위한 중심정맥관 삽입술 2회를 받았다. 신청인이 5회분 12,000,000원을 청구하자 보험사는 수술은 몸을 째거나 도려내는 외과적 치료를 뜻하고 이 시술은 항암제 투입을 위한 사전시술에 불과하다며 거절했다.

위원회의 판단

1위원회는 수술의 정의(절단 · 적제 등의 조작, 흡인 · 천자 · 신경블록 제외)가 약관에 반영되지 않은 경우 암 등 특정 질병의 치료를 직접 목적으로 한 시술에 수술급여금을 지급하도록 일관되게 결정해 왔다(2001-27호 백혈병 중심정맥관 삽입술, 2007-10호 에탄올 주입술, 2010-19호, 2010-80호 동정맥루조성술 등). 2001-27호에서는 중심정맥관 삽입술이 마취 상태에서 도관을 삽입해 항암치료를 하는 외과적 치료방법이고, 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제 주입 · 조혈모세포 이식에 필수적이라는 의료자문을 전제로 수술로 봤다.
2대법원(2010다28208)도 약관이 수술의 의미를 구체적으로 제한하지 않으면 가는 관을 대동맥에 넣어 약물을 주입하는 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하고 이것이 작성자 불이익 원칙에 부합한다고 봤다.
3전문위원(혈액종양학 · 일반외과학) 자문에 따르면 백혈병 치료는 고용량 항암제 투여가 근간이고, 매번 말초혈관을 찾기 어렵고 손상이 쉬워 중심정맥관 삽입술(0.5cm 미만 절개, 1~2바늘 봉합)을 하며, 척수액 전이 확인 · 예방을 위해 요추천자로 척수강에 항암제를 투여한다. 두 시술이 암 치료에 필수적이고 사전 시술이 아니라 항암제 투여를 목적으로 하는 치료의 연속과정이라는 점에는 의견이 일치했다. 일반적인 수술인지에 대해서는 혈액종양학과 외과학 소견이 갈렸다.
4이 약관은 수술의 정의도, 천자 등 제외 규정도 두지 않았다. 수술 정의가 약관에 구체적으로 반영된 사건(2005-57호, 중심정맥천자)에서는 기각한 것과 대비된다. 면책 조항이 없는데 이를 확대해석하면 작성자 불이익 원칙에 반한다.

결론

인용 — 보험사는 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술에 대해 약관이 정한 암수술급여금을 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

옛 암보험처럼 약관에 수술의 정의와 제외 규정(흡인 · 천자 · 신경블록)이 없으면 「암 치료를 직접 목적으로 한 시술」이 넓게 수술로 인정된다. 중심정맥관 삽입술 · 요추천자 항암제 주입술이 그 예다.
같은 시술이라도 약관에 수술 정의와 천자 제외가 명시된 계약에서는 반대 결론(2005-57호)이 났다. 판단은 약관 문언의 유무에서 갈린다.
보험사가 과거 같은 시술에 급여금을 지급한 이력이 있으면 뒤의 거절이 어려워진다. 2011년 결정으로 당시 약관 기준이며, 지금 표준약관은 수술 정의를 두고 있어 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암보험 약관 제8조 제1항 제4호(암수술급여금)
대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다28208 판결
금융분쟁조정위원회 2001-27 · 2007-10 · 2010-19 · 2010-80 · 2005-57 결정

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-26호

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