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손사인SONSAIN

판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

인공관절 재치환술도 무릎관절증 치료를 직접 목적으로 하는 수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-27호2011. 04. 26

한 줄 결론인용 — 보험회사는 인공관절 재치환술에 대해 약관이 정한 수술자금을 지급해야 한다.

실무 포인트합병증 코드가 붙어도 원질환 치료의 연속선에 있으면 직접 목적 수술로 인정될 수 있다.

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쟁점

인공관절 전치환술 10개월 뒤 삽입물 이완으로 받은 재치환술이 관절증 치료 직접 목적 수술인가, 삽입물 합병증(T84)이어서 대상이 아닌가.

사실관계

  • 1계약자는 1998. 7. 16. 건강생활보험을, 1999. 10. 11. 특정질병보장특약이 붙은 보험을 생명보험회사와 체결했다. 두 약관 모두 골다공증 및 관절관련 질환 분류표에 정한 특정질병으로 진단이 확정되고 "특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때" 수술자금(각 300만 원 · 20만 원, 앞 계약은 외래치료비 월 20만 원 × 6회 포함)을 지급한다고 정했다.
  • 2피보험자는 우측 무릎관절증(M17)이 악화돼 2010. 1. 6. 인공슬관절 전치환술을 받았고 보험회사는 수술자금을 지급했다. 2010. 10. 20. 삽입된 인공관절이 느슨해져 통증이 생기자 같은 병원에서 인공관절 재치환술을 받았다.
  • 3보험회사는 재치환술이 관절질환 치료가 아니라 이전 수술 때 삽입한 인공관절 삽입기구의 문제로 인한 것(T84, 내부 인공삽입물의 기계적 합병증)이라며 2010. 11. 5. 지급을 거절했다. 분쟁금액은 440만 원이었다.

위원회의 판단

  • 1피보험자가 약관의 특정질병인 무릎관절증(M17) 진단을 받은 점, 전치환술과 재치환술을 받은 점은 다툼이 없다.
  • 2전문위원 의료자문에 따르면 인공관절의 수명은 10년으로 평가되나 마모와 통증이 있으면 교환주기와 관계없이 재치환술을 한다. 피보험자는 무릎관절염의 직접 치료로 전치환술을 받았으나 1년여 만에 부정정렬로 삽입물 이완이 생겼고, 이는 대퇴골 또는 경골의 변형이 심해 시술 때 충분히 교정되지 못한 데서 비롯한 것으로 보인다. 우측 슬관절염의 치료는 전치환술 · 재치환술 외에 다른 방법을 찾기 어렵고, 보험사들도 전치환술 후 일정 기간이 지나 재치환술을 받으면 수술자금을 지급하고 있다.
  • 3T84 코드는 라이너의 심각한 마모 · 파절, 대퇴 · 경골 삽입물의 파절 · 이완에 해당할 때 부여하는데, 자문 소견은 이 재치환술의 원인이 그런 기계적 합병증으로 보이지 않는다는 것이었다. 양측이 제출한 병원의 모든 진단서도 병명 코드를 일관되게 M17(무릎관절증)로 분류했다.
  • 4따라서 T84를 전제로 지급을 거절한 주장은 이유 없고, 재치환술은 무릎관절증 치료를 직접 목적으로 하는 수술이다.

결론

인용 — 보험회사는 인공관절 재치환술에 대해 약관이 정한 수술자금을 지급해야 한다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 합병증 코드(T84)가 붙을 수 있는 수술이라도 원질환 치료의 연속선에 있으면 "직접 목적 수술"로 인정될 수 있다. 진단서의 병명 코드가 원질환(M17)으로 일관돼 있었던 점이 중요했다.
  • 재수술 · 내고정물 제거술 · 재치환술 분쟁에서는 첫 수술과의 의학적 연속성(치료 계획의 일부인지, 다른 치료법이 있는지)을 의무기록으로 보인다. 무지외반증 내고정물 제거술(fss-2016-5)도 같은 방향이다.
  • 2011년 결정으로 당시 약관 기준이다. 삽입물 자체의 기계적 파손이 원인으로 확인되는 사안이라면 결론이 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

  • 당해 건강생활보험 약관 제9조 · 제14조 제1항 제4호, 특정질병보장특약 약관 제3조 · 제6조 제1항 제2호(특정질병 수술자금)
  • 한국표준질병 · 사인분류 M17(무릎관절증), T84(내부 인공삽입물의 기계적 합병증)

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