판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

의사의 진단 지연(부작위)으로 심근경색 사망했어도 외래성이 없어 상해사망이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-28호2011. 04. 26

한 줄 결론기각 — 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당하지 않으므로 상해보험금 거절은 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트의료사고의 상해 인정은 적극적 의료행위로 인한 외부 작용이 있는지가 갈림길이다. 부작위형 과실은 외래성을 채우지 못한다.

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쟁점

등산 중 넘어져 입원한 환자가 심근경색으로 사망했고 법원이 의료과실(80%)을 인정한 경우 이를 급격 · 우연 · 외래의 사고로 보아 상해사망보험금을 지급하는가.

사실관계

12008. 11. 24. 체결된 상해보험의 피보험자가 2009. 2. 12. 등산 중 넘어져 요추염좌 · 급성기관지염 진단으로 입원했다. 2. 13. 입원 중 호흡곤란이 시작됐고 2. 15. 심인성 쇼크 · 급성심근경색으로 사망했다. 사망진단서의 사망 종류는 "병사"였다.
2보험사는 2009. 9. 17. 질병사망보험금 2,500만원을 지급했다. 신청인은 병원을 상대로 소송을 내 주치의가 심근경색 진단에 필요한 추가검사 없이 기관지염 치료만 해 사망에 이르게 했다는 이유로 80%의 배상책임을 인정받은 뒤(항소심에서 1심 판결금액의 60%로 합의), 2011. 2. 11. 상해사망보험금 75,000,000원을 청구했다.
3신청인은 의사의 주의의무 위반이라는 외래적 요인이 결합됐고, 적극적 의료처치가 없었으므로 의료처치 면책에도 해당하지 않으며, 사랑니 발치 의료사고를 상해로 본 제2008-27호와 같이 지급해야 한다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 "급격하고도 우연한 외래의 사고"를 보상하고 "피보험자의 질병"을 면책으로 정한다. 외래의 사고란 신체적 결함(질병 · 체질)이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것을 말한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결). 사망진단서상 직접사인 심인성 쇼크, 선행사인 급성심근경색으로 사망원인은 질병이라는 내부적 요인이고 외부적 요인으로 초래됐다고 볼 사정이 없다.
2의료과실이 인정되더라도 상해가 되려면 상해보험의 기본 요건을 갖춰야 한다. 외래의 사고는 "명백히 가시적으로 인식할 수 있는 외부에 있는 사고"에 기인해야 하는데(대법원 2006. 2. 10. 선고 2005다58083 판결), 이 사건은 수술이나 의료처치를 하다가 사망한 것이 아니라 외부적 작용 없이 주치의의 주의의무 위반 · 부작위에 기인한 것이어서 외래의 사고로 인정하기 어렵다.
3우연성은 충족될 수 있으나, 제2008-27호는 사랑니 발치 중 의료사고라는 외부적 작용에서 비롯된 반면 이 사건은 외부적 작용과 무관하게 질병(심근경색)의 자연 경과로 사망한 것이므로 외래성 요건을 채우지 못해 같이 취급할 수 없다.

결론

기각 — 급격하고도 우연한 외래의 사고에 해당하지 않으므로 상해보험금 거절은 부당하다고 보기 어렵다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

의료사고의 상해 인정은 적극적 의료행위로 인한 외부 작용이 있는지가 갈림길이다. 진단 지연 · 치료 누락 같은 부작위형 과실은 외래성을 채우지 못한다고 봤다.
법원의 의료과실 판결(80%)이 있어도 상해보험 결론은 별개다. 손해배상의 인과관계와 상해보험의 외래성은 다른 요건이다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 시술 중 손상(fss-2008-27) · 의료과실로 인한 마비(fss-207060)처럼 외부 작용이 있으면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임)
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241 판결 · 2006. 2. 10. 선고 2005다58083 판결
금융분쟁조정위원회 제2008-27호

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-28호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.