판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

진료차트의 눈 맞춤 메모는 진단서 · 소견서가 아니어서 고지 대상이 아니고, 고지 시점은 청약 시

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-57호2011. 10. 25

한 줄 결론인용 — 보험사는 입원보험금을 지급하고 계약 해지를 취소하라.

실무 포인트고지 대상은 청약서 질문에 들어맞는 사실이다. 진료기록의 메모와 청약 후 서류는 대상이 아니다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 62만원

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쟁점

조산아가 감기 진료 차트에 눈 맞춤 의문 기록, 안과 정밀안저검사 차트에 눈을 잘 못 맞춤 기록이 있고 청약 후 발급된 진료의뢰서가 있는 상태에서 뇌성마비 진단을 받은 경우 고지의무 위반인가.

사실관계

1피보험자는 2010. 1. 2. 34주 조기출산으로 태어난 아이다. 2010. 6. 7. 감기로 소아과 진료를 받았는데 차트에 「눈 맞춤??」이라는 기록이 있었고, 7. 12. 안과에서 정밀안저검사를 받았는데 차트에 「눈을 잘 못맞춤, 3개월 뒤」라고 기록됐다.
22010. 7. 16. 청약서가 발행되고 상품설명서에 자필서명이 됐다. 7. 20. 13시 초회보험료 자동이체가 예정돼 있었고, 같은 날 14시 다른 안과의원에서 진료의뢰서가 발급됐는데 실제 진료는 없었고 모친이 지인을 통해 의뢰서만 받은 것이었다. 모집인은 청약일을 7. 21.로 적어 전산처리했다.
37. 23. 대학병원 안과 초진, 8. 27. MRI, 9. 3. 뇌성마비 · 뇌실주위백질연화증 진단을 받았고 9. 24.~10. 31. 발달 지연 등으로 입원했다. 신청인이 입원보험금 62만 원을 청구하자 보험사는 계약 전 알릴의무 위반이라며 부지급하고 계약을 해지했다.
4청약서는 최근 3개월 내 의사의 진찰 · 검사를 통한 의료행위(질병확정진단 · 질병의심소견 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약 — 질병의심소견은 진단서 · 소견서 발급을 말함) 여부와, 최근 1년 내 추가검사(재검사) 여부를 물었다.

위원회의 판단

1고지 시점 — 약관상 알릴의무 이행 시점은 계약 체결 시가 아니라 청약 시다. 상품설명서 서명일과 청약서 발행일이 2010. 7. 16.이고 초회보험료 납입 예정이 7. 20. 13시이므로 진료의뢰서 발급(7. 20. 14:07) 전에 청약이 이루어졌다. 의뢰서 발급 병원에 내원한 사실도 없어 그 의뢰서는 고지 대상이 아니다.
2차트 기록 — 소아과의 「눈 맞춤??」과 안과의 「눈을 잘 못맞춤, 3개월 뒤」는 의사로부터 진단서 · 소견서를 발급받은 것이 아니므로 청약서가 묻는 「의료행위」에 해당하지 않는다. 소아과 차트에는 검사 필요 등 다른 기록이 없고, 안과의 정밀안저검사는 의사가 장비로 눈을 들여다본 것으로 검사결과지도 없어 「추가검사(재검사)」를 받은 것으로 보기도 어렵다.
3전문위원 자문 — 조기출산한 5~6개월 아이가 눈을 못 맞추면 발달 지연으로 판단되지만 뇌성마비나 뇌실주위백질연화증으로 진단할 수는 없고, 안저검사 기록상 특별한 이상 소견이 없다.
4판례(대법원 96다27971)상 고지의무 위반에는 고의 · 중과실이 필요한데, 차트에만 단순 기록이 있고 시신경 이상 소견 등 다른 내용이 전혀 없는 상황에서 알리지 않은 것에 고의 · 중과실이 있다고 보기 어렵다.

결론

인용 — 보험사는 입원보험금을 지급하고 계약 해지를 취소하라.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무의 기준 시점은 청약 시다. 청약서 · 상품설명서 서명일과 초회보험료 납입 시각이 뒤에 나온 서류보다 앞서면 그 서류는 고지 대상에서 빠진다. 모집인이 청약일을 뒤로 적어도 실제 청약 시점으로 본다.
고지 대상은 청약서 질문 문언에 들어맞는 사실이다. 진료 차트의 메모 · 의문부호는 「진단서 · 소견서 발급」이 아니고, 검사결과지 없는 관찰은 「추가검사」가 아니다.
2011년 결정으로 당시 청약서 문언 기준이다. 지금 표준 청약서의 질문(질병의심소견의 정의 등)은 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 차트 내용이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 해당 약관 제30조(계약전 알릴의무) · 제31조(위반의 효과)
대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-57호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.