판례 · 결정례금감원 분쟁조정암 진단비

간경변 치료 중 발견된 작은 간암 뒤 패혈증 사망은 암을 직접 원인으로 한 사망이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2012-16호2012. 03. 27

한 줄 결론기각 — 간암이 사망의 직접적인 원인이 아니라는 이유로 암사망보험금을 거절한 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

실무 포인트암사망 담보에서 사망진단서의 인과 구조(직접 · 중간 · 선행)와 의료자문이 판단축이다. 진단서에 암이 적혀 있어도 자리가 어디인지가 중요하다.

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쟁점

오랜 간경변 치료 중 간세포암 소견이 나오고 9개월 뒤 패혈증으로 사망한 경우 암사망보험금의 암을 직접적인 원인으로 사망에 해당하는가.

사실관계

12002. 12. 13. 계약자(신청인의 아버지)가 건강보험에 가입했다. 암사망담보특별약관은 ‘책임개시일 이후 최초의 암으로 진단 확정되고 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 제1급 장해상태가 되었을 때’ 가입금액을 지급한다. 분쟁금액은 암사망보험금 50,000,000원이다.
2피보험자는 응급진료기록상 2005년부터 간경변증으로 치료받았고, 2008. 3.부터 2009. 9.까지 중증 간경변증 · 혈액구토 · 출혈을 동반한 식도정맥류 · 만성 B형 간염 · 간섬유증 등으로 여러 차례 입원했다. 2011. 2. 16. ‘상세불명의 간의 악성신생물’ 소견이 나왔고 2011. 5.~9. 세 차례 입원한 뒤 2011. 11. 8.~11. 30. 입원치료 중 사망했다.
32011. 11. 30.자 사망진단서는 선행사인만 ‘상세불명의 간의 악성 신생물’로 적고 직접사인 · 중간선행사인은 공란이었다. 병원의 2011. 12. 20.자 소견서는 내원 당시 패혈성 상태로 복수와 혈액에서 대장균이 동정됐고 ‘간경화 악화 및 패혈증으로 사망’했다고 했다가, 2012. 1. 19.자 소견서에서 ‘간세포암 및 간경화 악화, 패혈증’으로 간세포암을 추가했다.
4보험회사는 2012. 1. 2. 특정암진단금 50백만원은 지급했으나 암사망보험금은 면책 통보했다. 신청인이 2012. 1. 12. 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1약관은 ‘직접적인 원인’의 의미를 따로 설명하지 않는다. 일반적으로 직접적인 원인이란 결과 발생에 가장 큰 영향을 미친 사건을 뜻하고, 여러 사건이 경합할 때 어떤 사건만으로 그 결과가 생기리라 예상하기 어렵다면 그 사건은 직접적인 원인에서 제외된다. 입증책임은 보험금청구권자에게 있다.
2피보험자는 간암 소견 전부터 간경변증 · 식도정맥류 · B형 간염 등으로 지속 치료를 받았다. 사망진단서는 (나) · (다)란에 (가)직접사인과 직접 의학적 인과관계가 명확한 것만 적도록 하는데, 선행사인에 간암이 적혀 있을 뿐 직접사인 · 중간선행사인이 공란이어서 간암이 직접 원인인지 판단하기 어렵다.
3병원 소견서가 뒤에 ‘간세포암’을 추가했으나 변경 사유가 명확하지 않다. 보험회사가 제출한 의료자문은 직접사인 패혈증 · 중간선행사인 자발성 복막염 · 선행사인 간경화증으로 보았고, 영상에서 간세포암으로 추정되는 결절은 약 2.0cm · 2.4cm로 확정 진단이라도 제Ⅱ병기에 불과하며 사망 직전까지 유의한 변화가 없어 사망에 대한 간세포암의 관여도는 거의 생각하기 어렵다고 했다.
4위원회 전문위원의 의료자문도 — 일반적으로 간암 사망은 크기가 크거나 여러 덩어리가 간을 침범해 간부전 · 파열 출혈 · 전이 · 말기 진행으로 이르는데, 이 건은 발견 시부터 사망 시까지 크기와 병변 진행이 크게 변하지 않았고 2~3cm 간암 덩어리가 다른 원인 없이 환자를 사망케 하기는 쉽지 않다고 했다.

결론

기각 — 간암이 사망의 직접적인 원인이 아니라는 이유로 암사망보험금을 거절한 처리가 부당하다고 보기 어렵다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

암사망 담보에서는 사망진단서의 인과 구조(직접사인 · 중간선행사인 · 선행사인) 어디에 암이 적혀 있는지가 첫 자료다. 선행사인란에만 암이 있고 직접사인이 비어 있으면 그 자체로 입증이 약하다.
사후에 소견서를 고쳐 암을 추가해도 변경 사유가 설명되지 않으면 무게가 실리지 않는다. 병기 · 크기 · 추적 영상의 진행 변화가 의료자문의 판단 근거였다.
‘직접적인 원인’ 문언은 약관마다 다르다. ‘암으로 인하여’ 정도로 넓게 쓴 약관이면 결론이 갈릴 수 있다. 2012년 결정례라 당시 약관 기준이며 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 건강보험 보통약관 제12조(보상하는 손해) · 암사망담보특별약관 제1조(보상하는 손해) · 제2조(암의 정의 및 진단확정)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2012-16호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.