판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

림프절 종대 의심소견 미고지는 위반이지만 별도 발병한 림프종과 인과관계가 없어 보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2012-17호2012. 05. 22

한 줄 결론인용 — 고지의무 위반과 해지는 정당하지만, 위반 사실과 보험사고 사이의 인과관계를 보험회사가 증명하지 못했으므로 해지 전에 발생한 보험금 1억 7,700만 원을 지급해야 한다.

실무 포인트고지의무 위반 인정과 보험금 지급은 별개다. 인과관계 부존재는 조직검사 결과의 일관성으로 입증됐다.

보상 결과 · 사망 · 암진단비 · 입원일당 · 청구인 받음(지급) · 청구 1억 7,700만원 · 인정 1억 7,700만원

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쟁점

가입 3주 전 림프절 종대로 진료의뢰서를 받은 사실을 알리지 않았고 9개월 뒤 복강 내 비호지킨 림프종으로 사망한 경우 해지와 부지급이 모두 정당한가.

사실관계

1피보험자는 2010. 7. 23. 내과에서 진찰 뒤 "경부(목) 및 서혜부(대퇴부) 림프절 종대"를 상병명으로 진료의뢰서를 받았고, 2010. 8. 5. 다른 병원에서 같은 병명으로 초음파 · 조직검사를 예약했다. 그 상태에서 2010. 8. 12. 생명보험에 가입하며 청약서의 "최근 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병의심소견 등)를 받은 사실" 질문에 "아니오"로 답했다.
22010. 8. 13. 초음파에서 림프절 종대가 관찰돼 조직검사를 했고, 8. 17. "반응성 증식"으로 진단돼 3개월 뒤 관찰하기로 했다. 2010. 11. 11. 초음파에서도 큰 변화가 없었다.
32011. 5. 6. 복강(복부) 내 조직검사에서 "비호지킨 림프종"으로 진단됐다. 이때 경부 · 서혜부 림프절은 종전과 같이 반응성 증식이었다. 2011. 5월부터 11월까지 항암치료를 받았고, 2011. 11. 29. 암진단 · 입원 보험금을 청구했으며, 2012. 1. 30. 비호지킨 림프종을 직접사인으로 사망했다.
4보험회사는 2012. 2. 1. 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 보험금을 지급하지 않고 계약을 해지했다. 분쟁금액은 사망 1억 5천만 원, 암진단 1,500만 원, 암입원 1,200만 원 합계 1억 7,700만 원이었다.

위원회의 판단

1약관 제26조 · 제27조는 청약서 질문사항을 사실대로 알려야 하고, 고의 · 중과실로 중요한 사항을 다르게 알리면 해지하거나 보장을 제한할 수 있으나, 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 해지 전까지 발생한 해당 보험금을 지급한다고 정했다.
2고지의무 위반 여부 — 진료기록상 계약 전 진료의뢰서 발급과 검사 예약 사실이 확인되는데 청약서에는 "아니오"라고 표시했으므로 위반이 인정되고, 이를 이유로 한 해지는 부당하다고 보기 어렵다.
3인과관계 — 림프종을 진단한 병원의 소견서는 경부 · 서혜부 림프절은 암과 연관되지 않는 것으로 판단된다고 명시했다. 앞 병원 기록도 조직검사상 반응성 증식으로 진단한 뒤 6개월 넘게 관찰했으나 통증이 없고 커지지 않는 등 큰 변화가 없었고 치료도 받지 않았으며, 복강 내 림프종 진단 시에도 경부 · 서혜부는 여전히 반응성 증식이었다.
4전문위원 자문에 따르면 반응성 증식은 감염에 대한 방어작용으로 림프구가 늘어 림프절이 커지는 것으로 조직검사상 정상 구조를 유지하는 반면 비호지킨 림프종은 다른 림프절 · 장기로 전이되는 암이다. 경부 · 서혜부 림프절 종대는 처음부터 끝까지 반응성 증식이었고 림프종은 복강 내에서 새로 발병한 것으로 보이므로 둘 사이의 연관관계를 주장할 수 없다. 따라서 보험회사의 지급책임이 존재한다.

결론

인용 — 고지의무 위반과 해지는 정당하지만, 위반 사실과 보험사고 사이의 인과관계를 보험회사가 증명하지 못했으므로 해지 전에 발생한 보험금 1억 7,700만 원을 지급해야 한다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무 위반 인정과 보험금 지급은 별개다. 이 약관은 인과관계 증명책임을 회사에 두었고, 조직검사 결과가 처음부터 끝까지 일관되게 양성(반응성 증식)이었다는 점이 인과관계 부존재를 뒷받침했다.
대법원은 상법 제655조 단서의 인과관계 부존재 증명책임이 계약자 측에 있고 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 지급을 거절할 수 있다고 본다(2024다272941). 약관이 증명책임을 회사에 둔 경우와 상법만 적용되는 경우, 그리고 미고지 부위와 발병 부위가 같은지에 따라 결론이 갈린다.
"모집인에게 염증이 있다고 말했다"는 주장은 판단에 반영되지 않았다. 청약서에 어떻게 표시했는지가 기준이다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 보험약관 제26조(계약전 알릴의무), 제27조(계약전 알릴의무 위반의 효과)
상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지), 제655조(계약해지와 보험금청구권)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2012-17호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.