판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

수면무호흡 하악전방유도장치 구입비는 입원제비용도 아니고 보조기 면책

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-16호2016. 06. 28

한 줄 결론기각 — 장치 구입비는 입원제비용이 아니고 면책 대상인 보조기이므로 실손 지급 책임이 없다.

실무 포인트실손에서 장치 · 보조기 비용은 구입 시점이 입원 중인지가 아니라 입원치료 자체에 필요한 재료인지, 그리고 신체에 이식되어 기능을 대신하는지로 가른다.

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쟁점

입원 중 처방받아 구입한 하악전방유도장치(탈부착 구강 장치) 비용이 실손 약관의 입원제비용(재료대)에 해당하는가.

사실관계

1신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 실손의료비 특별약관(질병입원형)이 있는 보험에 가입했다. 약관은 입원제비용에 재료대를 포함하고, 제4조 제3항 제7호에서 보조기 등 진료재료의 구입 · 대체비용(신체에 이식돼 기능을 대신하는 경우 제외)을 보상하지 않는다고 정했다.
22015. 6. 1.~6. 2. 만성 부비동염으로 입원치료를 받은 뒤 6. 3.부터 6. 9.까지 부비동 근본수술, 하비갑개 절제술, 비중격 교정술 등을 당일 입 · 퇴원 형태로 받았고, 6. 4.에는 고주파 설근부축소술(수면무호흡 수술)과 편도전적출술 뒤 하악전방유도장치를 착용했다.
32015. 6. 17. 장치 구입비용 2,250,000원을 실손으로 청구했으나 7. 16. 지급이 거절됐고, 11. 17. 분쟁조정을 신청했다.
4신청인은 입원 중 의사 처방으로 산 것이므로 입원제비용이라 했고, 보험회사는 탈부착 · 휴대가 가능하고 퇴원 뒤 집에서 쓰는 장치라서 입원제비용이 아니라고 했다.

위원회의 판단

1하악전방유도장치는 아래턱을 앞으로 이동시켜 혀 뿌리 뒤 기도를 넓히려고 구강에 착용하는 장치로, 신체에 고정되지 않고 환자가 스스로 탈부착 · 휴대할 수 있는 의료기기다.
26. 4. 수술 뒤 당일 퇴원하면서 착용한 점, 입원제비용의 재료대가 되려면 입원치료에 필요한 재료여야 하는데 퇴원 뒤 사용 목적의 재료비를 입원기간 중 청구 · 지급했다는 사정만으로는 입원제비용으로 보기 어려운 점을 들었다.
3같은 장치를 잠잘 때 착용하는 의료기구로 보고 퇴원 뒤 주거에서 쓰려고 구입한 것이므로 입원제비용이 아니라고 한 하급심 판결(의정부지방법원 2015. 11. 5. 선고 2015나51839, 51846)을 인용했다.
4나아가 금감원 의료자문에서 상시 착용하지 않고 집에서 스스로 탈부착하는 보조기로 보는 것이 타당하다는 소견이 있어, 약관이 명시적으로 보상하지 않는 보조기에도 해당한다고 봤다.

결론

기각 — 장치 구입비는 입원제비용이 아니고 면책 대상인 보조기이므로 실손 지급 책임이 없다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

실손에서 장치 · 보조기 비용의 갈림길은 구입 시점이 입원 중인지가 아니라 입원치료 자체에 필요한 재료인지, 퇴원 뒤 일상에서 쓰는 것인지다.
보조기 면책은 신체에 이식돼 기능을 대신하는 경우만 예외다. 탈부착이 자유로운 장치는 예외에 들어가기 어렵다.
당시 약관 기준이다. 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 장치의 기능과 처방 경위가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

실손의료비 특별약관(질병입원형) 제3조(보상내용) · 입원제비용 정의
실손의료비 특별약관 제4조 제3항 제7호(보조기 등 진료재료 구입비 면책)
의정부지방법원 2015. 11. 5. 선고 2015나51839, 51846 판결

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원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

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