판례 · 결정례금감원 분쟁조정후유장해

자폐성장애 아동의 언어장애 위로금, 장애인 등록이 아니라 법령상 기준 충족으로 판단

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-25호2016. 10. 25

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에 따라 장애위로금을 지급하라.

실무 포인트장애위로금 약관이 법령의 정의를 인용할 때 행정 등록까지 요구하는 것으로 확대 해석하지 않는다.

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쟁점

자폐성장애 1급으로 등록된 아동이 언어장애인으로 별도 등록되지 않았다는 이유로 어린이보험 3대 장애위로금(언어장애)을 거절할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 아들을 피보험자로 어린이CI보험에 가입했다. 3대 장애위로금 특약은 상해 또는 질병으로 시각 · 청각 · 언어장애가 발생하고 장애인복지법 시행령 제2조에서 정한 장애인(시각 · 청각 · 언어장애인)이 된 경우 가입금액을 지급한다.
2피보험자는 2015. 2. 3. 소아기 자폐증(F84.0) 진단을 받았고(언어발달의 심각한 지연으로 의미 있는 의사소통 불가), 2015. 5. 29. 심리검사에서 전체 지능지수 46, 의사소통능력 1세 5개월 수준(검사 당시 6세)으로 평가됐다. 2015. 6. 25. 자폐성 장애 1급으로 등록됐다.
32016. 5. 23. 언어장애 위로금 10,000,000원을 청구하자 보험회사는 언어장애인으로 등록되지 않았다며 거절했다.

위원회의 판단

1시행령 제2조는 언어장애인을 음성기능이나 언어기능에 영속적으로 상당한 장애가 있는 사람으로 정하고, 약관은 시행령이 정한 언어장애인이 된 경우를 지급사유로 할 뿐 등록을 명시적으로 요구하지 않는다. 지급 대상을 등록된 자로 한정해 해석하기 어렵다.
2진단서 · 심리검사보고서의 소견과 금융감독원 의료자문(의학적으로 언어장애 판정이 가능하고 등록도 가능한 상태)을 종합하면 피보험자는 법령상 언어장애인 기준을 충족한다.
3보건복지부 장애등급판정기준과 국민연금공단 지침상 자폐성장애의 증상으로 나타나는 언어장애는 별개 장애로 판정 · 합산하지 않고, 자폐성장애 등록 이력이 없을 때만 언어장애로 판정할 수 있다. 이는 자폐성장애에 언어장애가 포함돼 있기 때문이다.
4상위장애인 자폐성장애로 등록 가능한 경우 하위 · 공유장애인 언어장애는 중복 등록을 하지 않는데, 보험금 청구를 위해 자폐성장애 대신 언어장애인으로 등록해야 한다는 불합리한 결과가 초래될 수 있다.

결론

인용 — 보험회사는 약관에 따라 장애위로금을 지급하라.

후유장해 분쟁조정 결정 33건 — 신청인 쪽 17 · 보험사 쪽 10, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

약관이 법령의 장애 정의를 인용할 때, 별도 문언이 없으면 행정 등록까지 요구하는 것으로 확대 해석하지 않는다. 등록 자체가 제도상 불가능한 경우에는 더욱 그렇다.
자폐성 · 지적장애 아동의 언어장애 위로금 분쟁에서 진단서 · 심리검사보고서의 언어기능 소견과 복지부 판정기준 · 공단 지침이 함께 근거가 된다.
약관이 명시적으로 등록증 발급을 요건으로 정한 경우에는 결론이 갈릴 수 있다. 2019년 장애등급제 개편 이후 등급 표기가 달라졌으므로 현행 법령과 함께 본다.

근거 조문 · 참조 판례

3대 장애위로금 보장 특별약관 제1조(보상하는 손해) · 별표17 장애인의 기준
장애인복지법 제2조 · 제32조, 같은 법 시행령 제2조 별표1, 시행규칙 제2조 별표1
장애등급 판정기준(보건복지부 고시 제2013-174호) 4. 중복장애의 합산 다. (3)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-25호

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