판례 · 결정례금감원 분쟁조정실손의료비

자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개, 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-26호2016. 10. 25

한 줄 결론일부 인용 — 질병입원의료비(실손) 청구는 기각하고, 질병입원일당은 지급하라고 결정했다.

실무 포인트같은 사고라도 담보마다 면책 문언이 다르면 결론이 갈린다. 실손의 코드 열거형 면책과 정액 특약의 목적형 면책을 따로 읽는다.

보상 결과 · 실손 · 입원일당 · 일부만 받음

비슷한 사건의 결과: 입원일당 · 입원비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

과거 자궁근종 절제술 병력으로 불가피하게 제왕절개 분만을 한 경우 실손 입원의료비와 질병입원일당 특약이 지급되는가.

사실관계

1신청인의 어머니가 신청인을 피보험자로 실손의료비 특별약관과 질병입원일당(1일 이상) 특별약관이 있는 보험에 가입했다.
2신청인은 2013. 12. 17. 자궁의 벽내 평활근종(D25.1) 진단으로 복강경하 자궁근종 절제술을 받았다.
32016. 5. 18.~5. 26. 출산을 위해 9일 입원했고 5. 19. 제왕절개로 출산했다. 진단서의 주상병은 선택적 제왕절개에 의한 분만(O82.0), 부상병은 태아골반불균형으로 인한 난산(O65.4)과 자궁근종에 대한 산모관리, 임신 34주 이상(O34.12)이었다.
46. 3. 질병입원의료비 1,037,965원과 질병입원일당 180,000원을 청구했으나 6. 14. 거절됐다. 신청인은 과거 근종 수술 병력 때문에 불가피하게 제왕절개를 했으므로 둘 다 지급해야 한다고 했고, 보험회사는 실손은 임신 · 출산 · 산후기 면책, 입원일당은 제왕절개 면책이 명시돼 있다고 했다.

위원회의 판단

1실손 특별약관은 한국표준질병 · 사인분류상 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)를 보상하지 않는다고 일의적으로 정한다. 진단서의 주 · 부상병이 모두 O코드이고, 금감원 의료자문도 자궁흉터에 대한 산모관리(O34.28)로 봤으므로, 과거 병력 때문에 불가피했더라도 실손이 보상하는 손해로 보기 어렵다.
2반면 질병입원일당 특약은 분류 기준 없이 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술을 면책으로 정하고 있어, 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 읽힐 수 있다.
3같은 조항이 안정치료, 미용 성형, 정상분만, 치과질환을 함께 열거한 것은 질병과 무관하게 피보험자가 임의로 선택한 치료를 빼겠다는 것이고, 질병을 원인으로 한 치료는 보상한다는 뜻으로 해석된다.
4그럼에도 과거 자궁근종 절제술 병력으로 불가피하게 받은 제왕절개까지 질병을 원인으로 하지 않는 제왕절개로 읽는 것은 작성자 불이익 원칙과 면책약관 엄격해석 원칙에 맞지 않는다.

결론

일부 인용 — 질병입원의료비(실손) 청구는 기각하고, 질병입원일당은 지급하라고 결정했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

담보마다 면책 문언이 다르면 같은 입원이라도 결론이 갈린다. 실손의 코드 열거형 면책(O00~O99)과 정액 특약의 목적형 면책(질병을 원인으로 하지 않는 제왕절개)을 따로 읽는다.
정액 입원일당에서 제왕절개가 면책이라도 그 앞에 질병을 원인으로 하지 않는이라는 수식이 붙어 있으면 질병 기인 여부가 다시 쟁점이 된다. 과거 수술 병력과 산모관리 코드가 근거가 됐다.
당시 약관 기준이다. 지금 표준약관 · 개별 특약은 문언이 다를 수 있고, 제왕절개의 의학적 사유가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

실손의료비 특별약관 제4조(보장하지 않는 사항) · 별표 16(보상하지 아니하는 질병 O00~O99)
질병입원일당(1일 이상) 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
질병입원일당(1일 이상) 특별약관 제3조 제2항 제1호(질병을 원인으로 하지 않는 제왕절개수술 면책)
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

실손 · 입원 면책 조항 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

이 주제를 한 번에 정리한 글제왕절개 · 출산 실비4세대까지 면책, 5세대 신규 보장과 분만예정일 280일 규정, 비급여 제외, 유산 · 난임 · 태아 가입

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.