판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

무지외반증 내고정물 제거술은 최초 수술과 이어진 질병 치료 직접 목적 수술

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-5호2016. 05. 24

한 줄 결론인용 — 보험사는 약관에 따라 무지외반증 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급하라.

실무 포인트2차 수술의 직접 목적성은 최초 수술 계획에 포함돼 있었는지로 판단한다.

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쟁점

무지외반증 절골술 후 두 달 뒤 받은 내고정물 제거술이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로서 수술비 지급 대상인가.

사실관계

1신청인은 여성만성질병수술비 담보(관절염 등, 수술 1회당 500,000원)와 16대질병수술비 담보(관절염 등, 2,000,000원)가 포함된 보험에 가입해 있었다. 두 특약 모두 해당 질병의 "치료를 직접적인 목적으로" 수술을 받은 경우에 지급한다.
22015. 7. 9. 무지외반증 진단으로 원위 갈매기형 절골술(1차 수술)을 받고 8. 31.까지 55일 입원했다. 보험사는 2015. 10. 14. 1차 수술 · 입원에 대해 5,670,000원(질병입원비 · 16대질병수술비 200만원 · 여성만성질병수술비 50만원 등)을 지급했다.
32015. 9. 7. 내고정물 제거술(2차 수술)을 받고 9. 25.까지 19일 입원했다. 보험사는 입원비 760,000원만 지급하고, 제거술은 골절 접합 후 필요 없게 된 고정물을 단순 제거하는 부차적 수술이라며 수술비 2,500,000원의 지급을 거절했다.

위원회의 판단

1무지외반증 수술은 통상 튀어나온 뼈를 제거하고, 휘어진 뼈를 잘라 각도와 위치를 재접합하는 절골술을 한 뒤 내고정물로 고정하며, 근육 · 연부조직을 재건하는 치료가 일부 또는 차례로 시행된다. 이때 쓰인 내고정물은 뼈가 충분히 고정된 후 제거해야 하므로 이를 제거하는 수술이 내고정물 제거술이다.
2전문위원 자문 — 최초 수술이 차후의 내고정물 제거술을 전제로 하는 수술법이라면 두 번에 나누어 하는 일련의 수술법으로 해석해 제거술도 무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 보는 것이 옳다. 내고정물을 제거하지 않으면 자극으로 통증 등을 호소하고 일상생활에 지장을 주는 경우가 많아 제거하는 것이 원칙이다.
3무지외반증 치료를 위해 절골술 후 뼈 고정에 내고정물을 쓰는 것은 치료에 당연히 수반되고, 몸속의 내고정물을 제거하는 수술은 치료의 완성을 위한 일련의 치료과정으로 볼 수 있다.

결론

인용 — 보험사는 약관에 따라 무지외반증 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

2차 수술의 "직접 목적성"은 최초 수술 계획에 포함되어 있었는지로 판단한다. 절골술처럼 제거를 전제로 고정물을 쓰는 수술이면 제거술도 같은 질병의 치료 목적 수술이다.
골절 금속판 제거를 상해의료비 특약의 180일 한도 밖으로 본 fss-2009-76 과 대비된다. 그 사건은 기간 조항의 문제였고, 이 사건은 수술비 담보의 목적성 문제다 — 담보 문언이 다르면 결론이 갈린다.
같은 쟁점이라도 최초 수술법이 고정물 제거를 전제하지 않거나 제거가 순전히 환자 선택이면 결론이 갈릴 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-5호

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