본문으로 건너뛰기
손사인SONSAIN

판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

해지권이 소멸한 뒤 계약 전 발병 부담보 조항으로 지급을 거절하는 것은 무효

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2017-9호2017. 06. 27

한 줄 결론인용 — 보험사는 질병사망 장례비용 · 추모비용 · 장례부대비용을 지급하라.

실무 포인트고지의무 제척기간이 지난 뒤 계약 전 발병을 이유로 거절하는 구조는 무효로 본 결정. 표준약관의 발병 기준과 함께 읽어야 한다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,550만원

비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

폐결핵 치료 사실을 알리지 않고 상조보험에 가입한 뒤 2년 3개월 만에 만성폐쇄성폐질환으로 사망했는데, 고지의무 해지권이 소멸한 상태에서 계약 전 발병 부담보 조항으로 질병사망 장례비를 거절할 수 있는가.

사실관계

  • 1계약자는 2014. 10. 30. 손해보험사와 장인을 피보험자로 하여 보험기간 2014. 10. 30.~2020. 10. 30.의 상조보험을 맺었다. 건강진단 없이 청약서의 계약 전 알릴의무 질문에 답하고 체결된 계약이었고, 질병사망 시 장례비용 · 추모비용 · 장례부대비용을 지급하는 담보가 있었다.
  • 2피보험자는 2017. 2. 1. 사망했다. 사망진단서상 직접사인 급성호흡부전, 그 원인 폐렴 · 만성폐쇄성폐질환 급성악화, 선행사인 만성폐쇄성폐질환이었다. 신청인이 보험금 15,500,000원을 청구했다.
  • 3보험사는 병원 외래기록지의 「old Tb(2013년)」 기재를 들어 2013년 폐결핵 치료력이 청약서 질문(최근 5년 내 입원 · 수술 · 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약)에 해당하는데 「아니오」로 답했고, 폐결핵과 만성폐쇄성폐질환 사이에 인과관계가 있으므로 질병사망 특약 제2조 제1항(고지대상기간 중 진단 · 치료받은 질병과 「관련」된 보험금 부지급, 청약일부터 5년간 진단 · 치료가 없으면 예외)에 따라 지급책임이 없다고 했다.

위원회의 판단

  • 1고지의무 위반 여부 — 보험사의 언더라이팅 가이드라인상 특정 호흡기계 질환은 소견서를 받아 추가 심사 후 인수하도록 돼 있어, 알았다면 같은 조건으로는 계약하지 않았을 사정이 보이고 조금만 주의했다면 고지할 수 있었으므로 고지의무 위반에는 해당한다.
  • 2해지권 소멸 — 상법 제651조와 약관 제16조에 따라 책임개시일부터 2년 내 보험금 지급사유가 없으면 2년의 제척기간이 적용된다. 이 계약은 질병사망 · 상해사망 외 다른 담보가 없고, 최초 지급사유인 질병사망이 계약일부터 2년이 지난 2017. 2. 1. 발생했으므로 보험사는 해지권을 행사할 수 없다. 당사자 사이에도 다툼이 없다.
  • 3계약전 발병 부담보 조항의 효력 — 상법 제663조는 보험편 규정을 계약자 등에게 불이익하게 변경하지 못하게 하고, 형식상 위험 범위 규정처럼 외관을 만들어 강행규정을 회피하는 것도 허용되지 않는다(94다56852). 이 조항은 고의 · 중과실 여부, 보험자의 인지 여부, 제척기간 도과 여부, 심지어 고지했는지 여부와 관계없이 지급을 거절할 수 있게 해 고지의무 제척기간을 실질적으로 형해화하므로 상법 제663조 위반으로 무효다.
  • 4또 이 조항은 고지를 성실히 이행한 계약자에게도 이중 견제장치로 작용해 정당한 이익과 합리적 기대에 반하고, 질병의 「발병 시기」는 객관적으로 확정하기가 실제상 거의 불가능하며 의학 발달로 계속 소급되는 경향이 있어 「관련」이라는 포괄적 문언으로 무제한 면책을 허용하면 계약 목적을 위태롭게 한다. 약관규제법 제6조 제1항 · 제2항, 제7조 제2호 · 제3호에도 위배돼 무효다.
  • 5조사 동의 거부 — 면책사유의 증명책임은 보험자에게 있고 약관 제8조의 조사 협조는 권고적 사항이다. 해지권이 소멸하고 부담보 조항이 무효인 이상 추가 조사로 병력을 확인해도 결론이 달라지지 않으므로 조사 거부를 면책사유로 삼을 수 없다.

결론

인용 — 보험사는 질병사망 장례비용 · 추모비용 · 장례부대비용을 지급하라.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

  • 고지의무 해지권의 제척기간(2년 · 3년)이 지나면 보험사는 「계약 전 발병」이나 「관련 질병 부담보」 조항으로 우회해 거절할 수 없다는 판단이다. 거절 사유가 사실상 고지 위반이면 제척기간을 먼저 확인한다.
  • 위원회는 고지의무 위반 자체는 인정했다. 즉 이 결정은 위반이 없어서가 아니라 해지권이 소멸했고 부담보 조항이 무효여서 지급된 것이다. 제척기간 안에 지급사유가 발생한 사안이라면 결론이 갈린다.
  • 「청약 전 발병」 계열 조항은 약관마다 문언이 다르다. 책임개시 전 진단확정 시 무효로 하는 암보험 조항(97다50091)과는 구조가 다르니 문언을 구분해 본다. 조사 동의를 거부했다는 이유만으로 면책되지 않는다는 점도 함께 확인됐다.

근거 조문 · 참조 판례

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

함께 보면 좋은 것

관련 판례 · 결정례

근거 · 원문

이 주제를 한 번에 정리한 글부담보 보험금 청구부위 · 질병 부담보 특약 읽는 법, 납입면제, 5년 무치료 보장, 계약 전 발병 조항, 이륜차 부담보, 해제

이 판례를 다룬 가이드

판례 · 결정례는 한 사건의 결론입니다. 내 약관 문구와 사실관계가 어디서 다른지, 손해사정 실무자 · 수험생이 모인 게시판에 물어보세요.

익명으로 올라갑니다 · 로그인은 올릴 때 한 번(카카오 · 네이버)

현업 · 합격생이 답하고, 답이 달리면 알림으로 알려 드립니다.다른 질문 둘러보기 →

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.