판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

하지정맥류 베나실(접착제 폐색술)은 질병수술비 특약의 수술에 해당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2021-22호 (첨부 파일명 기준)2021. 12. 28

한 줄 결론인용 — 베나실은 약관상 수술에 해당하므로 질병수술비를 지급하라.

실무 포인트수술 정의 분쟁에서는 약물 주입이라는 외형보다 병변에 가하는 물리적 조작의 실질과 신의료기술 조항의 유무를 본다.

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쟁점

카테터로 생체 접착제를 주입해 복재정맥을 폐색하는 베나실이 약관의 절단 · 절제 등 조작인가, 제외 대상인 천자 등 조치인가.

사실관계

1신청인은 2019. 10. 17. 간편고지형 보험의 질병수술비(동일질병당 1회) 특별약관 등에 가입했다. 약관 제2조는 수술을 ‘의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것’으로 정의하면서 ‘보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함’한다고 했고, 흡인 · 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액 · 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 · 신경 BLOCK은 제외했다.
22020. 5. 28. 하지정맥류 진단(양측 대복재정맥 0.5초 이상 역류)을 받고 외과의원에 입원해 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술(베나실)을 받았다. 초음파 유도로 정맥 안에 카테터를 넣고 생체접착제를 정해진 용량씩 주입한 뒤 압박해 정맥을 폐색하는 시술이다.
32021. 6. 2. 질병수술비를 청구했으나 보험회사는 절단 · 절제 등의 조작이 아니라 천자 등의 조치라며 거절했다. 분쟁금액은 가입금액 500,000원의 50%인 250,000원씩 양측 합계 500,000원이다.

위원회의 판단

1약관상 수술 해당 여부는 ‘절단 · 절제’ 또는 ‘천자’의 존부만 형식적으로 볼 것이 아니라, 치료행위의 실질을 살펴 치료 대상 · 방법 · 효과를 종합해 절단 · 절제와 유사한지 천자와 유사한지를 판단한다(제2021-8호 · 제2021-15호). 법원도 레이저 치료 · 자궁근종 용해술 · 냉동응고술 · 갑상선고주파열치료술은 수술로, 요추천자 항암제 주입술 · 범망막 레이저 광응고술은 수술이 아닌 것으로 보아 왔다. 신의료기술 조항의 취지도 감안해야 한다.
2약관의 ‘절단, 절제’는 열거가 아니라 ‘등 조작’의 예시다. 베나실은 카테터 삽입 후 접착제를 주입하고 압력을 가해 물리적 · 직접적으로 병변 정맥을 폐쇄해 질병의 직접 원인인 환부를 근본적으로 제거하므로 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당한다.
3‘천자 등의 조치’ 제외는 물리적 · 직접적 치료가 아닌 단순 약물주입 · 주사치료 같은 화학적 · 보조적 행위를 빼려는 것이고, 수술에는 무혈수술도 포함된다. 베나실의 접착제 주입은 정맥 자체를 물리적으로 압착 · 폐색하기 위한 것이어서 천자에 해당한다고 보기 어렵다. 외래 처치실에서 미세 정맥에 경화제를 주입하는 경화요법과 달리, 베나실은 수술실에서 국소마취 후 카테터로 시행하며 난이도 · 위험성이 상당하고 통상 3~6시간의 회복 · 경과관찰이 필요하다.
4신의료기술평가위원회는 베나실이 기존 스트리핑 · 광투시정맥흡입제거술 · 초음파 유도하 혈관경화요법 · 고주파 · 레이저 폐쇄술과 목적 · 방법이 다르다고 보아 평가했고, 2016. 11. 25. 안전하고 유효한 기술로 공표해 2016. 12. 28. 고시됐으며 2018. 6. 27. 비급여로 등재됐다. 신의료기술 조항은 전통 외과수술을 대체할 최신 수술기법을 명시적으로 수술에 넣기 위한 것이다. 다만 신의료기술이라고 언제나 최신 수술기법인 것은 아니다.
5전통 수술을 대체할 수 있는 베나실을 첨단 기법이라는 이유로 수술에서 빼면 당사자 의사 · 사회통념에 반하고 의학계 현실(정맥 내 수술법)과도 괴리된다.

결론

인용 — 베나실은 약관상 수술에 해당하므로 질병수술비를 지급하라.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

수술 정의 분쟁에서 ‘약물 주입’이라는 외형보다 병변에 가하는 물리적 조작의 실질을 본다. 경화요법(천자)과 베나실(폐색술)을 가른 기준 — 시행 장소 · 마취 · 카테터 · 회복시간 · 환부 제거 효과 — 은 다른 비침습 시술에도 쓰인다.
약관에 신의료기술 조항이 있는지가 두 번째 축이다. 이 조항이 없는 옛 약관이나 1~5종 수술분류표 방식의 약관이면 논거가 달라진다(fss-2012-3 · fss-2005-57 참조).
같은 베나실이라도 약관 문언(‘절단 · 절제 등의 조작’ vs 수술분류표 열거)이 다르면 결론이 갈린다. 실손의료비의 하지정맥류 치료목적 기준은 별개 쟁점이다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 질병수술비 특별약관 제1조(보험금의 지급사유) · 제2조(수술의 정의와 장소)
보건복지부 고시 제2016-259호(신의료기술의 안전성 · 유효성 평가결과) · 제2018-123호(건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표)
금융분쟁조정위원회 결정 제2021-8호 · 제2021-15호

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2021-22호 (첨부 파일명 기준)

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