제1조 보장종목

조문 원문

풀이

• 1① 특약1 은 상해비급여 · 질병비급여 · 3대비급여의 세 종목이다. 앞의 둘은 상해 또는 질병으로 입원 · 통원해 "산정특례 대상 질환으로 인한" 비급여 치료 · 처방조제를 받았을 때 보상하되 3대 비급여는 뺀다. 3대비급여 종목은 그 빠진 부분 — 근골격계 이학요법치료 · 체외충격파치료, 주사료, 자기공명영상진단 — 을 따로 보상한다. 즉 같은 비급여라도 어느 종목에서 계산하느냐가 갈리고, 종목마다 공제금액과 한도가 다르다.
• 2표의 주)는 "비급여"가 무엇인지 못 박는다. 국민건강보험법 · 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상이며, 요양급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우의 비급여항목도 포함한다. 건강보험을 아예 거치지 않은 진료(전액본인부담)와는 결이 다르다는 점이 뒤 조문(제3조 ⑧)과 이어진다.
• 3두 번째 표는 심평원의 비급여 진료비용 공개와 진료비 확인제도를 안내하는 문구다. 병원이 비급여로 청구한 항목이 실제로는 급여 대상이었는지 확인해 볼 수 있는 통로가 있음을 알린다.
• 4② 상품 이름에 반드시 "중증 비급여 실손의료비"라는 말이 들어간다. 증권 · 가입설계서에서 이 문구를 보면 이 특약이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1이 특약의 핵심 문턱은 "산정특례 대상 질환으로 인한 치료"다. 같은 도수치료 · MRI 라도 산정특례 질환 치료의 일환이면 특약1, 아니면 특약2(비중증)로 갈린다. 어느 특약으로 볼지는 진료의 주상병 · 산정특례 등록 여부 · 치료의 목적을 놓고 다퉈지며, 정의는 제2조(용어의 정의)에 있다.
• 2"3대 비급여 제외"라는 괄호가 상해 · 질병비급여 종목에 붙어 있으므로, 예컨대 암 환자의 비급여 주사료를 질병비급여 종목에서 70% 로 청구했는데 회사가 3대비급여 종목(주사료 한도 · 회수 적용)으로 계산하는 식의 다툼이 생긴다. 다만 제3조 (3) ② 는 항암제 · 항생제 · 희귀의약품 주사료는 다시 상해 · 질병비급여 종목으로 돌려보낸다.

자주 묻는 질문

Q. 5세대 실손의 "중증 비급여" 특약은 누구에게 적용되는 건가요?

이 조문에 따르면 특약1 은 산정특례 대상 질환(암 · 뇌혈관질환 · 심장질환 · 희귀질환 · 중증난치질환 · 중증화상 · 중증외상 · 결핵 등)으로 인한 비급여 치료를 보상하는 특약이다. 산정특례 질환이 아닌 비급여는 특약2(비중증 비급여)의 영역이다. 어느 질환이 산정특례인지는 제2조의 정의(보건복지부 고시)에 따른다.

Q. 중증 비급여 특약에서 도수치료나 MRI 도 되나요?

이 조문은 도수치료가 속한 근골격계 이학요법치료 · 체외충격파치료, 주사료, 자기공명영상진단을 "3대 비급여"라는 별도 종목으로 둔다. 산정특례 질환의 치료로서 받았다면 3대비급여 종목에서, 그 종목의 공제금액 · 한도(제3조 (3))로 보상한다. 산정특례 질환 치료가 아닌 도수치료는 이 특약의 대상이 아니다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 급여 · 비급여
• 관리급여 · 도수치료
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 전액본인부담 (100/100)

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  금감원 제도 변경 · 2026. 05. 06