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용어 사전 · 실손

실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)

실손 세대 · 4세대 실손 · 5세대 실손 · 1세대 실손

실손의료보험은 판매 시기에 따라 약관 구조가 다르며 이를 세대라 부른다. 자기부담 · 갱신 · 재가입 · 비급여 분리 방식이 세대마다 다르다.

금융위원회 자료 기준으로 1세대는 2009년 9월 이전, 2세대는 2009년 10월부터 2017년 3월, 3세대는 2017년 4월부터 2021년 6월, 4세대는 2021년 7월 이후 판매분이다. 2025년 4월 금융위가 발표한 신규상품(흔히 5세대라 부름)은 2026년 5월 개정 표준약관에 기본형 · 중증 비급여 특약 · 비중증 비급여 특약 구조로 반영됐다.

세대를 가르는 축은 넷이다. 자기부담 비율(1세대는 자기부담이 거의 없고 뒤로 갈수록 커짐), 갱신 주기, 보장내용 변경(재가입) 주기(1세대와 초기 2세대는 없음, 3세대 15년, 4세대 5년), 비급여 분리 방식(3세대는 도수 · 주사 · MRI 세 특약, 4세대는 급여 주계약과 비급여 특약, 신규상품은 중증 · 비중증 비급여 특약). 같은 2세대 안에서도 2013년 전후로 구조가 달라 금융위는 초기 2세대와 후기 2세대를 나눈다.

실무에서 세대는 청구 계산의 출발점이다. 같은 진료비라도 세대에 따라 자기부담과 한도가 다르고, 통원 공제 금액 산식도 다르다. 어느 세대인지는 증권의 가입일과 약관 명칭으로 확인하며, 이 사전은 세대별 수치를 나열하지 않는다.

자주 헷갈리는 것

  • 1세대와 초기 2세대 계약은 재가입 조항이 없어 회사가 약관을 바꿀 수 없다. 반대로 후기 2세대 이후 계약은 재가입 주기가 오면 그 시점의 새 약관으로 넘어간다.

근거 · 원문

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이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.