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용어 사전실손

실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

실손 세대 · 4세대 실손 · 5세대 실손 · 1세대 실손

실손의료보험은 판매 시기에 따라 약관 구조가 다르며 이를 세대라 부른다. 자기부담 · 갱신 · 재가입 · 비급여 분리 방식이 세대마다 다르다.

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금융위원회 자료 기준으로 1세대는 2009년 9월 이전, 2세대는 2009년 10월부터 2017년 3월, 3세대는 2017년 4월부터 2021년 6월, 4세대는 2021년 7월 이후 판매분이다. 2025년 4월 금융위가 발표한 신규상품(흔히 5세대라 부름)은 2026년 5월 개정 표준약관에 기본형 · 중증 비급여 특약 · 비중증 비급여 특약 구조로 반영됐다.

세대를 가르는 축은 넷이다. 자기부담 비율(1세대는 손해보험 0% · 생명보험 20%로 가장 낮고 뒤로 갈수록 커짐), 갱신 주기, 보장내용 변경(재가입) 주기(1세대와 초기 2세대는 없음, 3세대 15년, 4세대 5년), 비급여 분리 방식(3세대는 도수 · 주사 · MRI 세 특약, 4세대는 급여 주계약과 비급여 특약, 신규상품은 중증 · 비중증 비급여 특약). 같은 2세대 안에서도 2013년 전후로 구조가 달라 금융위는 초기 2세대와 후기 2세대를 나눈다.

실무에서 세대는 청구 계산의 출발점이다. 같은 진료비라도 세대에 따라 자기부담과 한도가 다르고, 통원 공제 금액 산식도 다르다. 어느 세대인지는 증권의 가입일과 약관 명칭으로 확인하며, 이 사전은 세대별 수치를 나열하지 않는다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

  1. 청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
  2. 얼마 나오나지금 여기내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
  3. 통원 한도 · 입원 · 간병다음 — 위 색 상자통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
  4. 심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
  5. 거절 · 해지 통보부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
  6. 분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사
단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

실손의료보험 표준약관(기본형 · 급여 실손의료비) 제1조(보장종목) — 2026-05-06 개정

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해급여형, 질병급여형의 2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

실손의료보험 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) 제1조(보장종목) · 실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여 실손의료비) 제1조(보장종목) — 2026-05-06 개정

(특별약관1) ① 회사가 판매하는 실손의료보험 특별약관1(이하 ‘특별약관1’이라 합니다)은 상해비급여형, 질병비급여형, 3대비급여형의 3개의 보장종목으로 구성되어 있습니다. ② 회사는 이 특별약관1의 명칭에 ‘중증 비급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

(특별약관2) ① 회사가 판매하는 실손의료보험 특별약관2(이하 ‘특별약관2’이라 합니다)은 상해비급여형, 질병비급여형, 비급여자기공명영상진단형의 3개의 보장종목으로 구성되어 있습니다. ② 회사는 이 특별약관2의 명칭에 ‘비중증 비급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

실손의료보험 표준약관(기본형 · 급여 실손의료비) 제23조(재가입) — 2026-05-06 개정

② 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계약자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1어느 세대 약관이 적용되는지가 첫 다툼이다. 증권의 최초 가입일만 보고 세대를 정하면 틀릴 수 있다 — 재가입(보장내용 변경) 주기가 지나 새 약관으로 넘어간 계약은 가입일이 옛날이어도 그 시점의 약관이 적용된다. 보험회사는 재가입 안내 이력과 계약자의 의사 확인 기록을 근거로 든다.
  • 2재가입 안내를 받지 못했다는 주장. 표준약관은 회사가 변경주기 종료 전 두 번 이상 안내하고 의사를 확인하지 못하면 직전 조건으로 자동 연장하도록 정한다. 안내가 실제로 도달했는지(등기 · 문자 · 음성녹음)와 자동 연장 뒤 취소 기한이 다퉈진다.
  • 3세대 전환(계약전환) 뒤의 철회. 금감원 민원사례는 최근 판매 상품으로 전환한 뒤 보험금 지급사유가 없으면 일정 기간 안에 기존 계약으로 환원할 수 있고, 지급사유가 생겼어도 짧은 기간 안이면 환원할 수 있다고 안내했다. 전환 시점 · 지급사유 발생 시점 · 철회 신청일 세 날짜가 재료다.
  • 4옛 계약의 약관 문구를 새 표준약관으로 읽으려는 시도. 금감원 분쟁조정은 계약 뒤 개정된 표준약관 문구를 옛 계약에 소급 적용할 수 없다고 본 예가 있다. 반대로 청구인이 옛 약관의 유리한 문구(예: 부담하는 비용)를 주장할 때도 그 계약의 약관 원문이 기준이다(제2010-69호).
  • 5신규상품(2026-05-06 표준약관)은 급여 통원 공제에 건강보험 본인부담률이 들어가고 비급여가 중증 · 비중증 특약으로 갈린다. 같은 진료라도 4세대와 신규상품에서 계산이 달라 전환 전후 비교가 분쟁이 된다.

확인할 것

  • 가입한 약관의 명칭과 개정 일자를 증권 · 약관 표지에서 먼저 확인한다. 실손은 약관 이름에 ‘급여 실손의료비’ · ‘중증 비급여’ · ‘비중증 비급여’ 문구가 들어가는지로 신규상품 여부를 가를 수 있다.
  • 재가입 이력이 있는지 — 보험회사에 보장내용 변경주기 도래 · 안내 발송 · 의사 확인 기록을 요청한다. 자동 연장됐다면 연장일과 취소 가능 기한을 묻는다.
  • 세대 전환을 했다면 전환 청약일, 전환 뒤 보험금 지급사유 발생 여부, 환원 신청 기한을 확인한다(금감원 2026-05-19 민원사례).
  • 단체실손과 겹치는 기간이 있으면 개인실손 중지 · 재개 이력을 함께 본다. 재개 시 어느 상품으로 돌아왔는지가 세대를 바꾼다.
  • 보험회사가 심사기준을 바꿨다면 사전 안내가 있었는지 확인한다(금감원 2026-06-21 안내). 청구 시점에 어느 기준이 적용됐는지를 서면으로 받는다.

자주 헷갈리는 것

  • 1세대와 초기 2세대 계약은 재가입 조항이 없어 회사가 약관을 바꿀 수 없다. 반대로 후기 2세대 이후 계약은 재가입 주기가 오면 그 시점의 새 약관으로 넘어간다.

‘실손 세대’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)이란 무엇인가요?
실손의료보험은 판매 시기에 따라 약관 구조가 다르며 이를 세대라 부른다. 자기부담 · 갱신 · 재가입 · 비급여 분리 방식이 세대마다 다르다.
Q. 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
어느 세대 약관이 적용되는지가 첫 다툼이다. 증권의 최초 가입일만 보고 세대를 정하면 틀릴 수 있다 — 재가입(보장내용 변경) 주기가 지나 새 약관으로 넘어간 계약은 가입일이 옛날이어도 그 시점의 약관이 적용된다. 보험회사는 재가입 안내 이력과 계약자의 의사 확인 기록을 근거로 든다. 재가입 안내를 받지 못했다는 주장. 표준약관은 회사가 변경주기 종료 전 두 번 이상 안내하고 의사를 확인하지 못하면 직전 조건으로 자동 연장하도록 정한다. 안내가 실제로 도달했는지(등기 · 문자 · 음성녹음)와 자동 연장 뒤 취소 기한이 다퉈진다. 세대 전환(계약전환) 뒤의 철회. 금감원 민원사례는 최근 판매 상품으로 전환한 뒤 보험금 지급사유가 없으면 일정 기간 안에 기존 계약으로 환원할 수 있고, 지급사유가 생겼어도 짧은 기간 안이면 환원할 수 있다고 안내했다. 전환 시점 · 지급사유 발생 시점 · 철회 신청일 세 날짜가 재료다.
Q. 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 가입한 약관의 명칭과 개정 일자를 증권 · 약관 표지에서 먼저 확인한다. 실손은 약관 이름에 ‘급여 실손의료비’ · ‘중증 비급여’ · ‘비중증 비급여’ 문구가 들어가는지로 신규상품 여부를 가를 수 있다. 2. 재가입 이력이 있는지 — 보험회사에 보장내용 변경주기 도래 · 안내 발송 · 의사 확인 기록을 요청한다. 자동 연장됐다면 연장일과 취소 가능 기한을 묻는다. 3. 세대 전환을 했다면 전환 청약일, 전환 뒤 보험금 지급사유 발생 여부, 환원 신청 기한을 확인한다(금감원 2026-05-19 민원사례). 4. 단체실손과 겹치는 기간이 있으면 개인실손 중지 · 재개 이력을 함께 본다. 재개 시 어느 상품으로 돌아왔는지가 세대를 바꾼다. 5. 보험회사가 심사기준을 바꿨다면 사전 안내가 있었는지 확인한다(금감원 2026-06-21 안내). 청구 시점에 어느 기준이 적용됐는지를 서면으로 받는다.

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