제5조 보험가입금액 한도 등

조문 원문

풀이

• 1① 상해비급여 · 질병비급여는 각각 입원 + 통원 합산 연간 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 고른 금액이 가입금액이다. 3대비급여는 따로 가입금액을 고르지 않고 제3조 (3) ① 의 연간 보장한도(항목별 350 · 250 · 300만원)가 곧 가입금액이다.
• 2② "연간"은 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전날까지다. 달력 연도가 아니라 계약 기념일 기준이고, 입원 · 통원 치료일이 속한 그 연도의 한도를 쓴다.
• 3③ 통원은 상해 · 질병비급여 각각 1회당 20만원 이내에서 계약자가 고른 금액이 한도다. 3대비급여는 항목별 보장한도가 통원 한도를 대신한다.
• 4④ 계약이 끝난 뒤 계속 중인 입원 · 통원(제3조의 180일 규정)에 적용되는 한도는 연간 한도에서 직전 보험기간 종료일까지 이미 지급한 금액 · 횟수를 뺀 잔여분이다. 새 한도가 열리는 것이 아니다.
• 5⑤ 상급종합병원 · 종합병원 입원의 공제금액(상해 · 질병 · 3대 비급여 중 MRI 포함, 근골격계 이학요법 · 체외충격파 · 주사료는 제외)이 계약일 · 계약해당일부터 연간 500만원을 넘으면 500만원까지만 공제한다. 중증 환자의 본인 부담이 무한정 커지지 않도록 공제에 상한을 둔 것이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1⑤ 의 공제 상한은 "상급종합병원 · 종합병원"의 "입원"에만 걸린다. 병원급 · 의원급 입원이나 통원 공제는 합산되지 않아, 여러 병원을 옮겨 다닌 환자의 연간 공제 합계 계산이 자주 갈린다. 3대 비급여 중 MRI 는 들어가고 도수 · 체외충격파 · 주사는 빠진다는 괄호도 놓치기 쉽다.
• 2"연간"이 계약해당일 기준이라 두 보험연도에 걸친 장기 입원은 각 연도의 한도를 따로 쓴다. 어느 날의 치료가 어느 연도에 속하는지는 ② 의 "해당일이 속한 연도"로 판단한다.
• 3계약 종료 후 180일 계속치료의 한도(④)는 잔여분이므로, 직전 연도에 한도를 다 쓴 상태로 계약이 끝나면 계속치료 보상이 없을 수 있다.

자주 묻는 질문

Q. 중증 비급여 특약의 자기부담금에 상한이 있나요?

이 조문 ⑤ 에 따르면 상급종합병원 · 종합병원 입원의 공제금액이 연간 500만원을 넘으면 500만원까지만 공제한다. 다만 3대 비급여 중 근골격계 이학요법 · 체외충격파 · 주사료의 공제는 이 합산에서 빠지고, 통원 공제도 포함되지 않는다.

Q. 실손의 "연간 한도"는 1월 1일부터 계산하나요?

아니다. 이 조문 ② 는 "연간"을 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전날까지로 정한다. 입원 · 통원 치료일이 속한 그 보험연도의 한도를 적용한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 자기부담금
• 재가입 · 갱신
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

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