자기부담금

자기부담금은 보상 대상 의료비 중 약관이 가입자 몫으로 정한 부분이다. 비율형(의료비의 일정 비율)과 정액형(통원 1회당 일정 금액)이 있고, 통원은 둘 중 큰 금액을 공제하는 방식이 흔하다. 2026년 개정 표준약관의 신규상품은 급여 통원 공제에 건강보험 본인부담률을 곱한 값을 비교 항목에 추가했다.

방향만 보면 1세대는 자기부담이 거의 없고, 표준화 이후 2세대부터 비율이 생겼으며, 3세대 특약 · 4세대 비급여 · 신규상품 비중증 비급여로 갈수록 비율이 커진다. 금융위 자료 기준 4세대는 급여 20% · 비급여 30%, 신규상품 비중증 비급여 특약은 50%다. 다른 세대의 세부 수치는 각 약관에서 확인한다.

자기부담금 계산은 어느 항목이 급여인지, 통원인지 입원인지, 어느 특약에 속하는지가 먼저 정해져야 가능하다. 세부내역서와 증권의 특약 구성이 계산 재료다. 자기부담금과 별개로 연간 한도 · 횟수 한도가 있는 항목도 있다.