제5조 보험가입금액 한도 등

조문 원문

풀이

• 1① 상해비급여 · 질병비급여는 각각 입원 + 통원 합산 연간 1천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 고른 금액이 가입금액이다. 특약1 의 5천만원과 대비된다. 비급여 MRI 는 따로 고르지 않고 제3조 (3) ① 의 연간 보장한도(200만원)가 가입금액이다.
• 2② "연간"은 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전날까지다. 치료일이 속한 그 연도의 한도를 쓴다.
• 3③ 통원은 상해 · 질병비급여 각각 1일당 20만원 이내에서 계약자가 고른 금액이 한도다. 특약1 의 "1회당"이 여기서는 "1일당"이다. MRI 는 (3) 의 보장한도가 통원 한도를 대신한다.
• 4④ 계약이 끝난 뒤 계속 중인 입원 · 통원의 한도는 연간 한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액과 보상한 일수를 뺀 잔여분이다.
• 5특약1 제5조 ⑤ 의 대형병원 입원 공제 상한(연간 500만원)은 특약2 에는 없다. 비중증 비급여의 공제는 상한 없이 그대로 본인 부담이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1연간 1천만원 한도와 병 · 의원 입원 1회 300만원 한도(제3조)가 겹쳐 적용되므로, 비급여 수술을 여러 번 받은 해에 어느 한도가 먼저 걸리는지 계산이 갈린다. 두 한도 모두 보상금액(공제 후) 기준이다.
• 2공제 상한이 없어 비급여를 많이 쓸수록 본인 부담이 비례해 커진다. 특약1 과 같은 500만원 상한이 있는 줄 알고 청구했다가 차이를 알게 되는 민원이 있다.

자주 묻는 질문

Q. 비중증 비급여 특약의 1년 한도는 얼마인가요?

이 조문 ① 에 따르면 상해비급여 · 질병비급여 각각 입원과 통원을 합산해 연간 1천만원 이내에서 계약자가 선택한 금액이다. 비급여 MRI 는 제3조 (3) 의 연간 200만원 보장한도가 그대로 가입금액이다.

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