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표준약관실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여)2026-05-06 개정

제4조 보상하지 않는 사항

비중증 특약이 보상하지 않는 사유 · 질병 · 비용을 종목별로, 그리고 공통으로 열거한 조문 — 도수치료 · 체외충격파 · 비급여 주사를 면책으로 못 박은 것이 특약1 과의 결정적 차이다

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조문 원문

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목보상하지 않는 사항
(1) 상해 비급여① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08, 다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다(다만, 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용은 보상하지 않습니다). 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다. 7.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료 9. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제13항제1호에 따라 안전성 및 유효성이 있는 신의료기술로서 보건복지부장관이 고시('신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시')하였으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료와 관련하여 소요된 비용 10. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제2호에 따른 제한적 의료기술과 관련하여 소요된 비용 11. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제3호에 따른 혁신의료기술과 관련하여 소요된 비용 12. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조에 따른 평가 유예 신의료기술 및 즉시진입의료기술 등과 관련하여 소요된 비용 13. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」제2조에 따른 첨단재생의료와 관련하여 소요된 비용 14. 「의료법」제53조에 따른 신의료기술이 관련 법령상 인정 받은 사용대상, 목적 및 시술방법에 맞지 않게 사용된 경우(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평가의 대상에 해당하지 않는 경우는 제외) 15. 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용 16. 근골격계 이학요법 치료행위에 수반된 일체의 의료비(예 : 행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비) 17. 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비(예 : 행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비) 18. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하지 않음”으로 평가되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」 제4장 및 관련 조항에 따라 설립된 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우
(2) 질병 비급여① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64) ③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다(다만, 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용은 보상하지 않습니다). 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급여 제1항부터 제4항에 따라 보상합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다) 8.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료 10. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제13항제1호에 따라 안전성 및 유효성이 있는 신의료기술로서 보건복지부장관이 고시('신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시')하였으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료와 관련하여 소요된 비용 11. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제2호에 따른 제한적 의료기술과 관련하여 소요된 비용 12. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제3호에 따른 혁신의료기술과 관련하여 소요된 비용 13. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조에 따른 평가 유예 신의료기술 및 즉시진입의료기술 등의 신의료기술과 관련하여 소요된 비용 14. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」제2조에 따른 첨단재생의료와 관련하여 소요된 비용 15. 「의료법」제53조에 따른 신의료기술이 관련 법령상 인정 받은 사용대상, 목적 및 시술방법에 맞지 않게 사용된 경우(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평가의 대상에 해당하지 않는 경우는 제외) 16. 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용 17. 근골격계 이학요법치료 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등) 18. 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등) 19. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하지 않음”으로 평가되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」 제4장 및 관련 조항에 따라 설립된 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우
(3) 비급여 자기공명영상진단① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60∼K62, K64) ④ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08, 다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다(다만, 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료와 관련하여 소요된 비용은 보상하지 않습니다). 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)비급여자기공명영상진단 제1항부터 제6항에 따라 보상합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료 10. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제13항제1호에 따라 안전성 및 유효성이 있는 신의료기술로서 보건복지부장관이 고시('신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시')하였으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·치료재료와 관련하여 소요된 비용 11. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제2호에 따른 제한적 의료기술과 관련하여 소요된 비용 12. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제13항제3호에 따른 혁신의료기술과 관련하여 소요된 비용 13. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조에 따른 평가 유예 신의료기술 및 즉시진입의료기술 등과 관련하여 소요된 비용 14. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」제2조에 따른 첨단재생의료와 관련하여 소요된 비용 15. 「의료법」제53조에 따른 신의료기술이 관련 법령상 인정 받은 사용대상, 목적 및 시술방법에 맞지 않게 사용된 경우(단, 목적 및 시술방법의 변경이 경미하여 새로운 신의료기술평가의 대상에 해당하지 않는 경우는 제외) 16. 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대와 관련하여 소요된 비용 17. 근골격계 이학요법치료 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등) 18. 체외충격파 치료행위에 수반된 일체의 의료비(행위료, 치료재료대, 약제 및 주사비 등) 19. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 등에 의한 의료기술 재평가 실시 결과 “임상적 이득 대비 위험이 더 크거나 의학적 필요성, 임상적 요구도 및 활용도가 매우 낮다” 또는 “권고하지 않음”으로 평가되고 해당 평가 결과가 「보건의료기술 진흥법」 제4장 및 관련 조항에 따라 설립된 한국보건의료연구원 홈페이지 등을 통해 공개된 지 2개월 이상 경과한 경우
(4)공통주)회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항([별표2] 비급여대상)에 따른 아래 각 호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증 라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환 사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 치과교정 라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면)교정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 4. 그 밖에 다음 각 목의 진료로 인해 발생한 비급여 의료비 가. 친자확인을 위한 진단 나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술 다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다) 라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외) 마. 그 밖에 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되지 않았음에도 불구하고 「국민건강보험법」, 「의료법」,「약사법」,「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」, 「장기등 이식에 관한 법률」,「마약류 관리에 관한 법률」,「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」이 아닌 타 법령에 근거하여 「국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙」 별표2에서 비급여대상으로 정하고 있는 치료와 관련하여 소요된 비용

출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-28 개정본) — 금융감독원 게시. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다. 표 안의 계산식 · 배치는 원문 서식과 다를 수 있습니다.

풀이

  • 1(1) 상해비급여 ①②: 고의 자해(심신상실 상태는 보상), 수익자 · 계약자의 고의, 임신 · 출산 · 산후기(보상하는 상해로 인한 경우는 보상), 전쟁 · 폭동, 자의적 입원 · 의사 지시 불이행, 직업 · 직무 · 동호회 목적의 위험한 활동(전문등반 · 스카이다이빙 · 스쿠버 · 모터 경기 · 선원의 승선 등)은 특약1 과 같다.
  • 2③ 비용 항목: 치과 · 한방(의사의 의료행위는 보상), 영양제 · 비타민제(허가사항대로 치료 목적이면 보상하되, 괄호가 추가돼 항암제 · 항생제 · 희귀의약품 외의 주사치료 비용은 그래도 보상하지 않는다), 호르몬 · 보신용 투약 · 의약외품, 의치 · 안경 · 보청기 · 보조기 등 진료재료(인공장기는 보상), 진료와 무관한 비용 · 간병비, 자동차보험 · 산재 보상분(본인부담의료비는 보상), 외국 의료기관, 비응급환자의 권역응급의료센터 · 상급종합병원 응급의료관리료. 그 뒤가 특약2 고유다 — 9~14호는 신의료기술로 고시됐으나 급여 · 비급여 대상으로 결정 · 고시되기 전의 행위 · 치료재료, 제한적 의료기술, 혁신의료기술, 평가 유예 · 즉시진입 의료기술, 첨단재생의료 일체, 인정된 사용대상 · 목적 · 방법에 맞지 않게 쓰인 신의료기술이고, 15호는 항암제 · 항생제 · 희귀의약품을 제외한 주사치료의 행위 · 약제 · 치료재료 비용, 16호는 근골격계 이학요법 치료행위에 수반된 의료비 일체(행위료 · 치료재료대 · 약제 · 주사비), 17호는 체외충격파 치료행위에 수반된 의료비 일체, 18호는 재평가에서 "권고하지 않음" 등으로 공개된 지 2개월이 지난 의료기술이다.
  • 3(2) 질병비급여: 한국표준질병사인분류로 뺀다 — 정신 및 행동장애(F04~F99), 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 합병증(N96~N98), 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99), 선천성 뇌질환(Q00~Q04), 비만(E66), 요실금, 직장 · 항문 질환(K60~K62, K64). 비용 항목은 상해와 같고 HIV 감염 치료비(의료인의 진료 중 혈액 감염은 보상)가 더해지며, 주사 · 이학요법 · 체외충격파 면책은 16~18호에 같은 내용으로 들어 있다.
  • 4(3) 비급여 자기공명영상진단: 위 둘의 사유 · 질병코드 · 비용 항목을 합쳐 담고, 주사 · 이학요법 · 체외충격파 면책도 그대로다. (4) 공통: 요양급여기준 규칙 [별표2] 비급여대상 중 실손이 보상하지 않는 것 — 일상생활에 지장 없는 질환(피로 · 피부질환 · 발기부전 · 단순 코골음 · 단순포경 · 검열반 등), 신체 필수 기능 개선이 아닌 진료(미용 성형과 후유증, 외모 개선 목적 수술, 시력교정술, 단순 키 성장), 예방진료(본인 희망 건강검진 — 이상 소견 추가 비용은 보상, 예방접종), 친자확인 · 불임 · 보조생식술 · 인공유산. 특약2 에는 마목이 하나 더 있다 — 요양급여 · 비급여 대상으로 결정 · 고시되지 않았음에도 국민건강보험법 · 의료법 · 약사법 등 열거된 법이 아닌 다른 법령에 근거해 [별표2] 비급여로 정한 치료 비용.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1가장 큰 변화는 16~17호다. 도수치료 · 증식치료 · 체외충격파는 "치료행위에 수반된 일체의 의료비"가 면책이므로, 같은 날 함께 처방된 치료재료 · 약제 · 주사비까지 빠진다. 4세대까지의 3대 비급여 특약(횟수 · 호전 확인 조건부 보상)과 5세대 특약2 의 전면 면책은 구조가 다르며, 갱신 · 전환 때 이 차이를 설명받았는지가 분쟁이 된다.
  • 215호의 주사 면책은 예외(항암제 · 항생제 · 희귀의약품)가 좁다. 비급여 영양수액 · 태반주사 · 신경차단 목적 주사 등은 약제의 식약처 분류로 판단되며, "치료 목적"이라는 의사 소견만으로는 면책을 벗어나지 못하는 구조다. 2호의 괄호도 영양제 · 비타민제의 치료 목적 예외에서 주사 비용을 다시 뺀다.
  • 3신의료기술 관련 9~14호는 특약1 보다 넓다. 특약1 은 고시된 목적 · 대상 · 방법에 "맞지 않게" 쓰인 경우만 빼지만, 특약2 는 급여 · 비급여로 결정 · 고시되기 전 단계의 신의료기술과 제한적 · 혁신 · 평가유예 · 즉시진입 의료기술, 첨단재생의료를 통째로 뺀다. 새 시술이 어느 단계에 있는지(복지부 고시 · 심평원 결정 여부)가 지급 판단의 근거가 된다.
  • 4자의적 입원(① 6호)과 보조기(③ 4호) 다툼은 특약1 과 같다. 금융분쟁조정위원회는 발목 고정용 에어워커(fss-2016-6), 하악전방유도장치(fss-2016-16)를 면책 대상 보조기로 봤다.
  • 5(4) 마목의 "타 법령에 근거한 비급여"는 문언이 길어 해석이 갈리는 곳이다. 열거된 법(국민건강보험법 · 의료법 · 약사법 · 첨단재생의료법 · 장기이식법 · 마약류관리법 · 연명의료결정법) 외의 법령을 근거로 비급여가 된 치료를 빼는 것으로, 실제 어느 치료가 여기 걸리는지는 [별표2] 의 근거 법령을 확인해야 한다.

자주 묻는 질문

Q. 5세대 실손에서 도수치료는 정말 하나도 안 나오나요?
이 조문 16호는 근골격계 이학요법 치료행위(도수치료 · 증식치료 등 제2조 정의)에 수반된 일체의 의료비를 보상하지 않는다고 정하고, 17호는 체외충격파도 같다. 다만 이것은 비중증 특약2 의 규정이다. 산정특례 대상 질환의 치료로 받은 도수치료 · 체외충격파는 특약1(중증 비급여) 제3조 (3) 에서 횟수 · 호전 확인 조건으로 보상한다.
Q. 비급여 주사 중에 비중증 특약에서 보상되는 것도 있나요?
이 조문 15호는 항암제 · 항생제 · 희귀의약품을 제외한 주사치료 비용을 보상하지 않는다고 정한다. 뒤집으면 식약처 분류상 항암제 · 항생제(항진균제 포함) · 희귀의약품에 해당하는 주사는 면책에서 빠져 상해 · 질병비급여 종목의 보상비율 · 공제로 계산된다.
Q. 아직 급여 · 비급여로 정해지지 않은 새 시술은 실손이 되나요?
이 조문 9호는 신의료기술로 고시됐어도 요양급여 · 비급여 대상으로 결정 · 고시되기 전까지의 행위 · 치료재료 비용을 보상하지 않는다고 정한다. 제한적 · 혁신 · 평가유예 · 즉시진입 의료기술과 첨단재생의료도 10~13호에서 같다. 그 시술이 어느 단계인지는 복지부 고시로 확인한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

근거 · 원문

이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.