제6조 보험금 지급사유 발생의 통지

조문 원문

풀이

• 1제3조(보장종목별 보상내용)의 지급사유 — 상해 · 질병으로 입원 · 통원해 급여 치료를 받은 일 — 를 알았을 때 「지체 없이」 알려야 한다. 통지 방법이나 기한 일수는 정하지 않았고, 알리지 않았을 때의 불이익도 이 조문에는 없다. 청구 자체는 제7조(보험금의 청구)에서 서류를 갖춰 하고, 청구권의 소멸시효는 제41조(소멸시효)에서 3년으로 정한다.
• 2실무에서는 통지와 청구가 한 번에 이뤄지는 일이 많다. 다만 큰 사고나 장기 입원처럼 조사가 필요한 경우 보험사가 조기에 현장 확인을 하려면 통지가 먼저 있어야 하므로, 이 조문은 그 협조를 요구하는 성격이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1통지가 늦었다는 이유만으로 지급을 거절할 근거는 이 조문에 없다. 다만 늦게 청구하면서 진료기록 · 영수증 확보가 어려워지거나 제41조의 3년 시효가 문제 될 수 있다. 대법원 2000다31168 은 시효 기산점의 원칙은 사고 발생 시이고 객관적으로 알 수 없는 사정이 있으면 안 때부터라고 봤다.

자주 묻는 질문

Q. 병원 다녀온 지 한참 됐는데 실손 청구 가능한가요?

이 조문은 지급사유를 알면 지체 없이 알리라고만 정하고 기한 일수나 불이익은 정하지 않는다. 청구권은 제41조(소멸시효)에 따라 3년간 행사하지 않으면 시효가 완성되므로, 그 안이면 제7조의 서류를 갖춰 청구할 수 있다. 시효 기산점은 개별 사안의 사실관계로 판단된다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 소멸시효 (보험금 청구 기한)
• 사고 통지 · 청구 기한

• 소멸시효 원칙은 사고 발생 시, 예외는 안 때부터

  대법원 2001. 4. 27. 선고 2000다31168