제7조 보험금의 청구

조문 원문

풀이

• 1① 서류는 네 묶음이다. 청구서(회사 양식), 사고증명서, 신분증, 그 밖에 수령에 필요한 서류. 사고증명서에는 진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역, 한방진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 약제비 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)이 예시로 나열된다(2026-05-06 개정으로 세부산정내역이 명시됐다). 신분증은 사진이 있는 정부 발행 신분증이고, 본인이 아닌 사람이 청구하면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 신뢰성이 확보된 전자적 수단으로 수익자 의사를 확인한다.
• 2② 사고증명서는 「의료법」 제3조의 국내 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 해외 병원 영수증은 이 약관의 청구 서류가 아니다 — 국내 의료기관 급여 치료를 대상으로 하는 제1조 · 제3조 구조와 이어진다.
• 3「등」이 붙어 있으므로 나열된 것이 전부는 아니고, 보험사는 제8조 ⑤의 조사 동의나 제4조의2 ②의 급여 · 비급여 구분 확인처럼 추가 자료를 요청할 수 있다. 소액 청구는 영수증과 세부내역서만으로 처리되는 경우가 많고, 입원 · 고액 청구는 진단서 · 진료기록이 더 요구되기도 하지만 그 기준은 이 조문이 아니라 회사의 심사 실무다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1세부산정내역서를 왜 내야 하느냐가 자주 묻는 지점이다. 급여 · 비급여, 일부본인부담 · 전액본인부담이 영수증 합계만으로는 나뉘지 않아 제3조 · 제4조 · 제4조의2 계산에 필요하기 때문이고, 개정 약관이 이를 사고증명서에 명시했다. 다만 내역서 미제출을 이유로 한 지급 거절 효과는 이 조문에 없다.
• 2대리 청구(가족이 대신 청구)의 서류 요건이 ①3호다. 본인 아닌 청구자는 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 확인 방법이 필요하다. 금감원은 2026-07-01부터 대리청구인 지정 제도를 개선(무기명 대리청구인 신설)했다.
• 3실손24 같은 전산 청구가 늘면서 서류 원본 대신 전자 전송이 이 조문의 「제출」에 해당하는지가 정리됐다. 병원이 전산으로 보내는 계산서 · 세부내역이 사고증명서를 대신하며, 서류 접수 시점은 제8조 ①의 지급기일 기산점이 된다.

자주 묻는 질문

Q. 실손보험 청구할 때 진단서가 꼭 필요한가요?

이 조문 ①의 사고증명서 예시는 진료비 계산서 · 영수증, 세부산정내역, 입원치료확인서, 처방전 등이고 진단서는 명시돼 있지 않다. 다만 「등」과 4호(그 밖에 필요한 서류)가 있어 회사가 사안에 따라 추가 서류를 요구할 수 있다. 어떤 서류가 요구되는지는 청구 금액 · 유형에 따른 회사 심사 실무로 갈린다.

Q. 해외에서 치료받은 병원비도 실손으로 되나요?

이 조문 ②는 사고증명서가 「의료법」 제3조의 국내 의료기관에서 발급한 것이어야 한다고 정한다. 이 약관(기본형 · 급여)은 국내 건강보험 급여 치료를 대상으로 하므로 해외 의료기관 영수증은 청구 서류가 되지 않는다. 해외 체류 중 보험료 납입중지 등 별도 제도는 이 조문이 다루지 않는다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 진료기록 사본 · 열람
• 진단서 · 소견서
• 진료비 세부내역서
• 보험금 청구서 · 구비서류
• 대리 청구 · 위임장
• 해외 진료 · 해외 장기체류 납입중지

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