제5조의2 보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무

조문 원문

풀이

• 1① 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 약관의 중요한 내용을 설명할 때 제5조(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함께 설명해야 한다. 한도 · 자기부담 구조는 실손에서 가장 자주 오해가 생기는 부분이라 설명 대상으로 명시한 것이다.
• 2② 특히 제5조 ③의 본인부담금 상한제(건강보험)와 본인부담금 보상제 · 상한제(의료급여)를 구체적으로 설명해야 한다. 표는 세 제도가 무엇인지 예시 금액과 함께 풀어 놓은 것이다 — 건강보험 상한제는 연간 본인부담 총액이 소득수준별 상한액을 넘으면 초과액을 공단이 부담하는 제도, 의료급여 보상제는 30일 단위 본인부담이 기준을 넘으면 초과액의 일정 비율을 기금이 부담하는 제도, 의료급여 상한제는 보상제 지급분을 뺀 본인부담이 기준을 넘으면 초과액 전액을 기금이 부담하는 제도. 표 끝의 단서대로 법령이 바뀌면 바뀐 기준을 따르며, 표의 금액은 표 작성 시점(2021년 5월) 기준의 예시다.
• 3이 제도들이 실손과 만나는 지점은 제4조 ③(환급 가능액은 면책)과 제5조 ③(실제 부담액을 한도로 보상)이다. 즉 공단에서 돌려받을 돈은 실손에서 빼는데, 이걸 청약 때 설명하지 않았다면 제18조 ③의 취소 · 제43조 · 제44조의 손해배상 문제로 이어질 수 있다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1상한제 환급금 공제를 설명받지 못했다는 다툼이 생기면, 설명 여부의 증명은 제43조 ②에 따라 회사가 진다. 청약서 · 상품설명서의 확인 서명 · 녹취가 자료가 된다. 대법원 98다43342 는 추상적 · 개괄적 소개만으로는 설명의무 이행이 아니라고 봤다.

자주 묻는 질문

Q. 본인부담금 상한제 환급금을 실손에서 뺀다는 걸 가입할 때 설명 안 해줬는데요?

이 조문은 회사가 청약 때 제5조의 한도와 본인부담금 상한제 · 보상제를 구체적으로 설명하도록 정하고, 제43조 ②는 설명서 · 약관 제공 사실에 다툼이 있으면 회사가 증명하도록 한다. 설명하지 않은 경우의 효과(계약 취소 · 손해배상)는 제18조 ③ · 제44조에 있다. 실제로 설명이 있었는지는 청약 당시 서명 · 녹취 자료로 갈린다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 자기부담금
• 본인부담상한제 환급금
• 설명의무

• 안내문 우송만으로는 설명의무 이행이 아님

  대법원 1999. 3. 9. 선고 98다43342, 43359