본인부담상한제는 한 해 급여 본인부담금이 소득 구간별 상한을 넘으면 국민건강보험공단이 초과분을 돌려주는 제도다. 실손은 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하므로, 돌려받을 금액은 실제 부담이 아니라는 것이 금감원 안내다. 제약사 위험분담 환급금과 지인 할인액도 같은 이유로 보상 대상이 아니라고 했다.
이 문제는 약관에 명시가 없던 옛 계약에서 다퉈졌고, 대법원도 실제 부담한 금액만 보상한다는 해석을 유지했다. 반대로 금감원 분쟁조정은 다른 법률의 의료비 지원금을 공제한다는 규정이 약관에 없던 계약에서 지원 전 금액을 기준으로 본 예가 있다. 어느 쪽인지는 약관 문언과 지원의 성격으로 갈린다.
환급 예정액이 청구 시점에 확정되지 않은 경우 보험회사가 예상액을 공제하거나 사후 정산하는 방식이 쓰인다. 공제 근거와 계산 자료를 서면으로 받아 두면 정산 다툼이 줄어든다.