기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 446962009. 11. 26

한 줄 결론일부 파기환송 — 제2계약 비골신경마비 후유장해보험금(기왕증 감액 심리 필요)과 제1계약 임시생활비는 보험회사 승소 방향으로, 자립지원자금은 피보험자 승소 방향(5회 → 6회)으로 파기환송. 나머지 상고는 모두 기각.

실무 포인트2006다49703 과 짝을 이룬다. 감액 가능 여부는 약관 조항이 있는지로 갈린다.

보상 결과 · 후유장해 · 입원일당 · 대법원 파기환송(양쪽)

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쟁점

기왕증 영향 감액 약관이 있는 경우 감액할 수 있는지, 약관의 상해일이 언제인지.

사실관계

1피보험자(피고)가 1998. 4. 28. 보험회사(원고)와 두 계약을 맺었다. 제1보험계약(상해보험)은 후유장해 시 가입금액 1,000만 원 × 지급률, 입원 시 "피해일로부터 180일 한도로" 입원 1일당 1만 원의 임시생활비, 지급률 50% 이상 후유장해 시 가입금액 6,000만 원의 0.1배를 보험만기일(2008. 4. 28.)까지 매년 사고해당일에 지급하되 잔여기간이 5년 미만이면 5년간 지급하는 자립지원자금을 담보했다. 제2보험계약(암보험)은 교통상해 후유장해 시 가입금액 3,000만 원 × 지급률을 담보했고, 특별약관 제8조 제1항에 기왕증 영향으로 상해가 중해지면 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다는 조항이 있었다.
22002. 3. 24. 교차로에서 개인택시에 충격당해 4. 4.까지 12일 입원했다. 요추부 · 경추부 장해로 세 차례 후유장해 판정을 받았고, 보험회사는 지급률 합계 40%를 인정해 제1계약 후유장해보험금 400만 원, 임시생활비 12만 원, 제2계약 후유장해보험금 1,200만 원을 지급했다.
32005. 2. 4. 좌측 비골신경마비로 10% 추가 판정을 받았으나 보험회사는 사고의 직접 결과가 아니라며 거절했다. 채무부존재확인 본소와 보험금 반소가 제기됐다.
4원심은 비골신경마비를 사고로 인한 장해로 인정해 제1계약 100만 원 · 제2계약 300만 원을 추가 인정하되 기왕증 감액 주장은 판단하지 않았고, 임시생활비는 입원기간 180일 한도로 읽어 168일분을 더 인정했으며, 자립지원자금은 2005. 2. 4.부터 5년간 3,000만 원으로 봤다. 양쪽이 상고했다.

법원의 판단

1인과관계 — 사고 직후 좌측 하지 마비 증상을 보인 점 등에 비추어 비골신경마비를 사고로 인한 후유장해로 본 원심은 정당하다. 따라서 그 10%를 자립지원자금 지급률 산정에 합산할 수 없다는 보험회사 주장도 배척된다.
2기왕증 감액 — 상해보험은 질병 · 기왕증이 공동 원인이 됐어도 인과관계가 인정되면 약정 보험금을 지급하지만, 약관에 기왕증 영향으로 상해가 중해진 때 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다는 조항이 있으면 감액할 수 있다. 제2계약 특약 제8조 제1항이 그런 조항이므로 원심은 비골신경마비가 기왕증으로 더 중해졌는지 심리해 지급률과 보험금을 정했어야 했다.
3임시생활비 — 약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석한다. "피해일"은 보험사고로 상해를 입은 날, 곧 사고발생일이므로 사고일부터 180일 이내에 입원한 날에 대해서만 지급한다는 뜻이다. 입원기간 자체를 180일 한도로 본 원심은 잘못이다.
4자립지원자금 — 단서 문언에 비추어 사고일 이후부터 만기일까지 매년 사고해당일에 지급한다는 뜻이다. 따라서 사고 다음 해 사고해당일인 2003. 3. 24.부터 만기 전 2008. 3. 24.까지 6회, 매년 600만 원을 지급해야 한다. 50% 장해 판정일부터 5년만 인정한 원심은 잘못이다. 다만 보험증권의 "5회 지급 보장"은 잔여기간이 5년 미만이어도 5년간 준다는 뜻일 뿐, 가입금액 6,000만 원을 5회 준다는 뜻이 아니다.

결론

일부 파기환송 — 제2계약 비골신경마비 후유장해보험금(기왕증 감액 심리 필요)과 제1계약 임시생활비는 보험회사 승소 방향으로, 자립지원자금은 피보험자 승소 방향(5회 → 6회)으로 파기환송. 나머지 상고는 모두 기각.

실무에서 보는 것

감액 조항이 있느냐가 갈림길이다(2006다49703 과 짝). 같은 사고라도 계약마다 다르다 — 이 사건에서도 제2계약에만 감액 조항이 있어 그 계약의 보험금만 심리 대상이 됐다.
"피해일로부터 180일 한도"는 사고일 기준이다. 장기 입원이 사고 뒤 한참 지나 이어졌다면 그 부분은 임시생활비 대상이 아니다.
2009년 판결이라 당시 약관 기준이다. 같은 쟁점이라도 약관 문언(피해일 · 사고일 · 입원일)이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임), 민법 제105조, 약관의 규제에 관한 법률 제5조
대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 · 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결 · 1995. 5. 26. 선고 94다36704 판결

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