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손사인SONSAIN

판례 · 결정례대법원 판례상해 요건

우발적 사고의 의미와 자보 치료비 수령 후 상해보험

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 352222003. 11. 28

한 줄 결론일부 파기환송 — 제2차 상해 의료비 부분만 피보험자 승소 방향으로 파기환송. 제1차 상해 불인정과 임시생활비 14일분에 관한 나머지 상고는 기각.

실무 포인트다른 보험에서 치료비를 받았다는 사실만으로 상해보험금이 줄지 않는다. 약관에 대위 약정이 있는지를 본다.

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쟁점

우발적 사고의 의미와 입증책임, 그리고 자동차보험에서 치료비를 받은 뒤에도 상해보험금을 받을 수 있는지.

사실관계

  • 1계약자 겸 피보험자(피고)가 2000. 5. 29. 보험회사(원고)와 상해보험계약을 맺었다. 교통사고 또는 그 밖의 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 치료받으면 의료비 가입금액 한도로 의료실비를, 입원하면 정액 일당을 임시생활비로 지급하는 내용이었다.
  • 2피보험자는 2000. 10. 15. 운전 중 떨어진 휴대전화를 줍다가 페달을 잘못 밟아 차가 급가속 · 급정지하면서 체인지 레버에 가슴을 부딪혀 우측 제9늑골 골절 등을 입었다고 주장했다(제1차 상해). 같은 날 외과의원에서 약 4주 안정가료 진단을 받고 36일, 이어 다른 병원에서 152일 입원했다.
  • 32001. 6. 25. 19:30경에는 상대 차량이 중앙선을 넘어 좌회전하다 피보험자 차를 충격해 약 2주 치료를 요하는 요부 · 경부 염좌를 입었다(제2차 상해). 다음날부터 입원했고, 2주 뒤 퇴원 권유를 받았으나 거부하다가 입원 23일째인 2001. 7. 18. 상대 차량의 자동차보험회사와 합의가 되자 바로 퇴원했다. 그 자동차보험회사가 치료비 673,210원을 병원에 직접 지급했다.
  • 4피보험자가 합계 21,623,210원의 보험금을 청구하자 보험회사가 채무부존재확인 본소를, 피보험자가 반소를 냈다. 원심은 제1차 상해는 교통상해도 일반상해도 증거 부족으로 인정하지 않았고, 제2차 상해 임시생활비는 14일분 70만 원만 인정했으며, 의료비는 자동차보험회사가 이미 지급했으므로 청구할 수 없다고 봤다.

법원의 판단

  • 1우연한 사고의 우연성, 외래성, 상해와의 인과관계는 모두 보험금 청구자가 입증한다. 제1차 상해에 관해 주장한 사고 경위를 인정할 증거가 부족하고, 일반상해로 보려면 다른 급격하고 우연한 외래의 사고 경위가 밝혀져야 하는데 주장 · 입증이 없다는 원심 판단은 옳다. 질병 입원비 특약 주장도 질병으로 입원한 것으로 보기 어려워 받아들이지 않았다.
  • 2제2차 상해의 입원 필요 기간을 2주로 본 원심 판단도 옳다.
  • 3교통상해 의료비 담보처럼 손해보험 성질과 상해보험 성질을 함께 갖는 손해보험형 상해보험에서는, 보험자가 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위할 수 있다는 약정이 없는 한 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받았더라도 보험자는 보험금을 지급해야 한다. 이 사건에 그런 대위 약정이 없으므로, 가해자의 자동차보험으로 치료비를 보상받았다고 해서 의료비 지급책임이 면제되지 않는다. 원심에는 법리 오해가 있다.

결론

일부 파기환송 — 제2차 상해 의료비 부분만 피보험자 승소 방향으로 파기환송. 제1차 상해 불인정과 임시생활비 14일분에 관한 나머지 상고는 기각.

실무에서 보는 것

  • 사고 경위를 스스로 밝히지 못하면 상해보험금이 안 나온다. 목격자 · 진단서만으로는 부족했고, 교통상해가 아니라면 일반상해라는 예비적 주장에도 구체적 경위가 필요했다.
  • 자동차보험에서 치료비를 받았어도 의료비 담보는 대위 약정이 없으면 지급된다(상법 제729조 단서는 약정이 있을 때만 대위를 허용한다). 약관에 대위 · 비례보상 조항이 있는지를 먼저 본다.
  • 입원 필요 기간은 실제 입원일수가 아니라 의학적 필요로 정해졌다. 합의 직후 퇴원한 정황이 참작됐다.
  • 2003년 판결이라 당시 약관 기준이다. 지금 실손의료보험 표준약관은 다른 보험 · 배상금과의 관계를 따로 정하고 있어 결론이 다를 수 있다.

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