유사암 목록에 없는 진단명이 나와서 어떻게 봐야 할까요

목록에 없다고 바로 부지급으로 넘기는 건 위험한 접근 같아요. 약관은 보통 진단명이 아니라 분류코드로 담보를 정의하는 편이라, 진단명이 목록 표현과 달라도 코드가 어느 범주에 들어가는지로 갈리는 경우가 많습니다. 그래서 진단명 문구 비교가 아니라 형태코드가 약관 정의의 어느 범주에 해당하는지를 먼저 대조하시는 게 순서라고 봐요. 코드로도 애매하면 판독의 소견을 받아 심사에서 판단받는 흐름을 권합니다.

먼저 용어부터 풀면, 유사암이나 소액암은 약관에 나오는 말이 아니라 업계에서 쓰는 통칭이에요. 약관은 악성신생물 분류표, 제자리의 신생물 분류표, 경계성종양 분류표처럼 별표를 두고 각 분류표에 질병분류코드 목록을 적는 방식으로 담보를 나눕니다. 그래서 진단명 문구를 목록과 견주는 것보다 병리보고서의 형태분류와 진단서 코드가 어느 별표에 들어가는지를 보는 쪽이 맞습니다. 코드로도 애매할 때를 다룬 판결이 있어요. 대법원 2009다60305 판결은 대장 점막내암종을 상피내암이 아니라 약관의 암으로 봤고, 대법원 2017다256828 판결과 2017다285109 판결은 1센티미터 미만 직장 유암종과 직장 신경내분비종양을 두고 약관이 인용한 질병분류 기준에 충실한 해석도 합리적이라고 보아 암으로 판단했습니다. 표준약관은 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고, 보험금을 지급하지 않는 사유는 확대 해석하지 않는다고 적어 두었어요. 다음 단계는 병리보고서 원문과 약관 별표의 코드 목록, 약관이 인용한 질병분류 차수를 나란히 놓고 대조하는 것입니다. 코드로도 갈리지 않으면 판독의 소견을 받아 심사 단계에서 판단받는 흐름이 됩니다. 이 건의 결론을 여기서 말씀드리기는 어렵고, 대조한 결과를 사정서에 근거로 남겨 두시는 편이 낫습니다.